李 勇 李 峰

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腎病科，新疆 阿克蘇 843000）

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率的臨床分析

李 勇 李 峰

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腎病科，新疆 阿克蘇 843000）

目的 探討動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功率。方法 回顧性分析 65 例患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，比較在顯微鏡下和裸視下操作動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的差異。結(jié)果 本組 65 例患者中，總體成功率 94.0%（61/65），失敗率 6.0%（4/65）。顯微鏡操作 31 例成功率 93.5%，失敗率 6.5%，裸視操作下 34 例成功率 88.2%，失敗率 11.8%；兩者比較統(tǒng)計學(xué)無差異。結(jié)論 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功需要仔細(xì)全面的術(shù)前評價，手術(shù)部位選擇，吻合口大小，及時有效術(shù)后管理和并發(fā)癥的處置。應(yīng)用顯微鏡和裸視操作下比較動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，統(tǒng)計學(xué)無差異。

動靜脈內(nèi)瘺；血液透析；手術(shù)

動靜脈內(nèi)瘺目前是長期血液透析患者主要的血管通路，一個理想的能長期使用的血管通路是尿毒癥患者長期存活的重要條件之一。建立和維持良好的血管通路，是保證透析成功的首要條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科近兩年應(yīng)用血液透析，實(shí)施動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的65例患者，其中31例在顯微鏡下吻合，34例普通吻合。男性39例，女性26例，年齡29～73歲，平均54歲；漢族36例，維族21例，回族8例。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

多采用局麻，個別病例采用臂叢麻醉或連硬麻醉。手術(shù)方法 以標(biāo)準(zhǔn)前臂頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合為例:取橈骨小頭下，行縱行切口，約3 cm長，顯露、游離頭靜脈和橈動脈，修剪外膜。將橈動脈近遠(yuǎn)端上動脈夾，沿血管方向切開。頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端肝素鹽水沖洗，7-0無損傷線行頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合，后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合。注意血管不能扭曲或受壓。術(shù)畢，徹底止血，閉合切口。

1.3 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功評價標(biāo)準(zhǔn)

每個患者均隨訪4～8周，術(shù)后4～8周動靜脈內(nèi)瘺成熟后，血流量≥200mL/分，能順利完成血液透析，作為動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，否則為失敗。

2 結(jié) 果

本組65例患者中，總體成功率94.0%（61/65），失敗率6.0%（4/65）。經(jīng)再次手術(shù)取得滿意效果，其后有部分患者出現(xiàn)如下并發(fā)癥：感染1例，患肢水腫14例，切口滲血2例，因血管狹窄或血栓形成致血流量不足2例，動脈瘤1例，有1例手術(shù)后1個月死亡，無竊血綜合征及心力衰竭發(fā)生。見表1。

3 討 論

一個理想的動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)為患者提供永久性通路及足夠的血流量（200～500mL/mni），血流量過小，血液透析效果差；血流量過大，易導(dǎo)致心功能不全。內(nèi)瘺術(shù)的成功完成，影響因素是多方面的，需要全面綜合評估。

表1 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)在顯微鏡下與在裸視下操作成功率比較

術(shù)前評估：對于血管通路建立時機(jī)，2001年NKF-K/DOQI認(rèn)為，當(dāng)患者肌酐清除率＜25mL/min或預(yù)計1年后需透析時，應(yīng)考慮給患者建立自體動靜脈內(nèi)瘺[1]。但由于我國國情所致，大多數(shù)患者均在反復(fù)穿刺或建立臨時通路后才考慮建立永久通路，再加上患有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病，致使血管內(nèi)膜受損，失去彈性或部分栓塞，因而，術(shù)前因進(jìn)行詳細(xì)的評價（包括病情評價和物理評價）。病情評價包括是否有高血壓史、糖尿病史、凝血性疾病史、嚴(yán)重心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管通路史、是否考慮腎移植和優(yōu)勢手判斷。物理評價主要包括對擬建立血管通路的靜脈、動脈系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括外周血管搏動癥，Allen試驗(yàn)，肢體有無水腫，靜脈與動脈間距離，靜脈充盈情況及走形，Wong等認(rèn)為橈動脈和頭靜脈外徑小于1.6mm時內(nèi)瘺手術(shù)易失敗[2]。

手術(shù)操作：我們對內(nèi)瘺手術(shù)操作選擇以“先遠(yuǎn)端后近端”的原則選擇切口，分別顯露頭靜脈和橈動脈，血管斷端剪成斜面或縱行剪開，行動靜脈端側(cè)吻合，保證吻合后血管不成角、不扭曲，力爭使吻合口徑達(dá)到6mm-8mm，提高吻合口通暢率。

術(shù)后管理與并發(fā)癥處置：術(shù)后管理主要圍繞并發(fā)癥處置，并發(fā)癥主要有：①感染，有1例是糖尿病內(nèi)瘺患者，經(jīng)控制血糖和局部換藥后好轉(zhuǎn)；②患肢水腫，發(fā)生率高，有21.5%（14/65）發(fā)生患肢水腫，原因可能是靜脈回流受阻；抬高患肢利于消腫；③切口滲血2例，可能與使用肝素有關(guān)，加壓包扎切口后滲血停止；④血管狹窄、血栓形成2例，由于術(shù)后吻合口處扭曲受壓，局部包扎過緊所致；打開包扎糾正受壓情況后改善；⑤動脈瘤1例，為穿刺后壓迫不當(dāng)所致，應(yīng)避免同一部位反復(fù)穿刺；⑥充血性心力衰竭，該并發(fā)癥不少見，有1例于術(shù)后1個月死亡，死因不排除有充血性心力衰竭。術(shù)前一定做好重要臟器相關(guān)檢查工作，尤其是心臟彩超檢查。因此，對于并發(fā)癥的處理需查找原因，及時有效對癥處理。

在做動靜脈內(nèi)瘺術(shù)時，隨機(jī)分2組進(jìn)行內(nèi)瘺術(shù)成功率比較分析，一組在顯微鏡下操作，31例患者中成功29例，成功率93.5%，一組在裸視下操作，34例患者中成功30例，成功率88.2%，兩組經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率無顯著性差異（P＞0.05）。

總之，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功需要仔細(xì)全面的術(shù)前評估，手術(shù)部位選擇，吻合口大小，術(shù)者的吻合技術(shù)及有效的術(shù)后管理和并發(fā)癥處置。這樣才能保證動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功，才能有效保證血液透析的充分性，使尿毒癥患者的生存率和生活質(zhì)量得到保障。

[1]李彬,劉俊山.152例動靜脈造瘺術(shù)臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥, 2006,(13):127-128.

[2]劉杰,戈小虎,任昊,等.3種血液透析動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,11(16):3317-3318.

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