曾鵬華 范花平 范和平 范衛(wèi)平

（宜章縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南 郴州 424200）

高能量pilon骨折治療方法與影響療效的相關(guān)因素

曾鵬華 范花平 范和平 范衛(wèi)平

（宜章縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南 郴州 424200）

目的探討高能量pilon骨折治療方法與影響療效的相關(guān)因素。方法選取我院2011年1月至2012年1月收治的45例高能量pilon其進(jìn)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，45例患者中有19例患者輔以外固定，26例患者給予植骨修補(bǔ)缺損，其中有16例患者給予自體松質(zhì)骨填塞，10例給予大塊骼骨植入。結(jié)果根據(jù)Mazur評分法對其結(jié)果進(jìn)行評定，優(yōu)為22例，其中Ⅱ型為16例，Ⅲ型為6例；良為19例，其中Ⅱ型為11例，Ⅲ型為8例；可為4例，均為Ⅲ型患者。結(jié)論根據(jù)高能量pilon骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)的同時，根據(jù)患者患病的部位的具體情況，選擇正確的手術(shù)方法是提高療效的關(guān)鍵，能夠提高穩(wěn)定性、降低并發(fā)癥發(fā)生率，快速恢復(fù)各項關(guān)節(jié)的功能。

高能量；pilon骨折；影響因素；外固定術(shù)

治療Pilon骨折的方法很多，但是因為關(guān)節(jié)面骨折和軟組織損傷，其固定起來較為困難，在治療上受到了一定的影響，對治療的效果也會打折扣，而且預(yù)后很難肯定。高能量pilon骨折屬于脛骨遠(yuǎn)端骨折中極為嚴(yán)重的高能令粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面或者干骺端出現(xiàn)嵌壓或爆裂，出現(xiàn)線軸損壞，治療該病具有一定的難度，導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)后效果不良[1]。選取我院2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者，進(jìn)行手術(shù)治療，并進(jìn)行6個月的隨訪，詳細(xì)內(nèi)容如下文報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者，其中男性27例，女性18例，年齡范圍在18～55歲之間，平均年齡為（38.5±2.4）歲。受傷原因：22例交通事故，8例高空墜落，3例電線桿砸傷，5例搬運(yùn)貨物貨物時砸傷，剩余7例其他原因致傷。左側(cè)19例，右側(cè)26例。分型分為II型和III型，II型是指受損的關(guān)節(jié)邊有輕度粉碎性骨折，本組試驗中有27例，III型是損傷脛骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)粉碎性壓縮骨折，本組試驗中有18例。閉合性骨折為21例，開放性骨折為24例。合并傷：33例合并腓骨骨折，同側(cè)脛腓骨上段6例。21例開放性骨折患者在24小時之內(nèi)便進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)處理，其中有17例患者在6小時之內(nèi)進(jìn)行I期清創(chuàng)固定，生育3例開放性骨折患者及21例閉合性骨折患者在7～12d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)固定。

1.2 方法

①合并脛骨骨折的固定：本次試驗中的45例患者均進(jìn)行了脛骨內(nèi)固定，27例Ⅱ型患者給予了脛骨解剖鋼板，18例Ⅲ型患者中7例患者給予了脛骨解剖鋼板內(nèi)固定，其余11例患者給予了LCP鋼板內(nèi)固定[2]。本次試驗中有17例患者（6例Ⅱ型患者，11例Ⅲ型患者）骨折塊粉碎極為嚴(yán)重，對其進(jìn)行內(nèi)固定不確實(shí)，加用外固定支架進(jìn)行固定。②合并腓骨骨折的治療：本次試驗選取的45例患者中有33例合并腓骨骨折的患者，其中25例脛腓關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離現(xiàn)象，骨折移位并縮短，選擇1/3管型鋼板復(fù)位進(jìn)行固定，下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位，拉力螺釘?shù)玫焦潭ǎ旅勲桕P(guān)節(jié)復(fù)位且拉力螺釘固定，剩余的8例患者單純使用三分之一管型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定[3]。③植骨：本次試驗中的30例患者（11例Ⅱ型患者，19例Ⅲ型患者）給予植骨，均取自體骼骨進(jìn)行移植。其中19例患者選擇松質(zhì)骨填塞，其余有11例患者選擇大塊骼骨移植手術(shù)。④軟組織處理：閉合性骨折進(jìn)行治療時應(yīng)先對軟組織進(jìn)行消腫后，進(jìn)行內(nèi)固定；開放性骨折患者有4例患者在進(jìn)行了I期清創(chuàng)處理后，給與跟骨牽引，將其放在布朗氏架上，軟組織狀態(tài)有一定豪壯之后給與II期手術(shù)進(jìn)行固定，未有皮膚壞死的現(xiàn)象出現(xiàn)，其余20例患者中，有13例創(chuàng)口閉合有一定困難，給予減張縫合，創(chuàng)口Ⅰ期愈合。

2 結(jié) 果

本次試驗中選取的45例患者，均進(jìn)行了成功隨訪。有30例患者在骨性愈合期達(dá)骨性愈合，有14例患者延遲愈合，有1例患者在愈合的期間出現(xiàn)螺釘斷裂，沒有見到骨塊進(jìn)一步移位，其他患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動或者骨折塊移位的現(xiàn)象。在手術(shù)中，X線影像表現(xiàn)為Ⅱ型的患者均達(dá)到解剖復(fù)位，Ⅲ型患者中有11例患者解剖復(fù)位，另外7例患者后踝復(fù)位不良。踝關(guān)節(jié)功能按照Mazur評分法對其結(jié)果進(jìn)行評定，優(yōu)為22例；良為19例；可為4例，具體Ⅱ型、Ⅲ型分布見表1。手術(shù)后并發(fā)癥：本次試驗中45例患者僅有1例在術(shù)后X線復(fù)查出現(xiàn)螺釘斷裂移位，骨折塊沒有進(jìn)一步的異位，但是骨折愈合時間延遲；有7例為大塊骼骨移植者出現(xiàn)延遲愈合；有11例患者X線片示踝關(guān)節(jié)退行性變，偶感活動疼痛。見表1。

表1 Ⅱ型Ⅲ型患者優(yōu)良分布情況

3 討 論

3.1 軟組織處理

pilon骨折是高能量暴力所致的骨折，軟組織遭受到嚴(yán)重的挫傷，血運(yùn)受到了一定的損害，特別是閉合性骨折患者，在手術(shù)后傷口的判斷具有一定的難度，對于開放性骨折患者，其存在的感染因素有一定的復(fù)雜[4]。但是軟組織得到恢復(fù)后，即可進(jìn)行某種固定。首先在手術(shù)進(jìn)行的時候，要著重考慮腓骨切口、開放創(chuàng)口及脛骨切口之間相互的關(guān)系，盡量做到使2個切口之間相距7cm以上，預(yù)防皮膚壞死發(fā)生。其次在軟組織缺損較為嚴(yán)重、手術(shù)穿棉張力大致使閉合具有困難性，應(yīng)將內(nèi)側(cè)脛骨傷口閉合，將外側(cè)腓骨傷口開放，延長其閉合時間。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，為了防止肌腱、神經(jīng)血管及骨外露，提供健康軟組織床選擇使用帶血管蒂游離肌皮瓣修復(fù)腓側(cè)傷口，手術(shù)過程中對主治醫(yī)生的技巧要求也較高，血管吻合風(fēng)險較大。為患者考慮同時，其血管有潛在性損傷，和毗鄰組織拉攏進(jìn)行傷口縫合，因為其組織結(jié)構(gòu)和原材區(qū)別不大，縫合的功能對恢復(fù)有較大幫助。

3.2 固定方式選擇及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)處理：pilon骨折患者固定的方式?jīng)]有固定選擇，切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定治療，可以起到堅固的作用，患者在手術(shù)后早期進(jìn)行功能性鍛煉，避免制動為患者關(guān)節(jié)[5]。目前外固定架越來越多的被應(yīng)用于臨床上，但是外固定架對骨折復(fù)位的作用有一定的限度，所以目前選擇的是結(jié)合有限內(nèi)固定形式。關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷或者脫落后纖維軟骨替代對早期關(guān)節(jié)功能無明顯影響，其主要表現(xiàn)為發(fā)生遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎。內(nèi)側(cè)手術(shù)入路可以充分的顯露出脛骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)，容易進(jìn)行骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)重建和固定，對早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉有一定的幫助。

總之，高能量pilon骨折在經(jīng)過治療后，并發(fā)癥的發(fā)生率降低，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合率約為10%，創(chuàng)口感染和愈合困難達(dá)到三分之一[6]。治療目的主要為積極保護(hù)軟組織，同時獲得較好的關(guān)節(jié)復(fù)位和軸向?qū)€，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到骨折充分愈合的目的，獲得有用但是無痛的負(fù)重與活動，避免傷口感染及并發(fā)癥發(fā)生。

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1671-8194（2013）13-0163-02