朱喜云 朱士曉

（河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院，河南 南陽 473000）

妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)168例分析

朱喜云 朱士曉

（河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院，河南 南陽 473000）

目的 探討剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除的安全性及可行性。方法 回顧性分析我院168例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除患者及336例單純行剖宮產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)（P＜0.05），但兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后血紅蛋白下降值及術(shù)后子宮復(fù)舊情況差異均無顯著性。結(jié)論 對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)患者具體情況選擇性地剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全，可行的。

剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤剔除術(shù)；安全性

子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率為0.05%～5%，占妊娠0.3～0.5%，對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的意見仍不一致[1,2]。本文回顧性分析我院168例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，探討其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1997年1月至2011年1月在河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科住院，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的168例患者作為研究組，按1/2配比并參照研究組患者的產(chǎn)科指征，以同期妊娠無子宮肌瘤行單純剖宮產(chǎn)術(shù)患者336例作為對(duì)照組。所有病例術(shù)前均無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，凝血功能障礙及貧血等疾病。兩組患者的年齡，孕周以及除子宮肌瘤阻塞產(chǎn)道外的其他剖宮產(chǎn)指證比較，差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者年齡，孕周以及剖宮產(chǎn)指征

1.2 妊娠合并子宮肌瘤的診斷情況

研究組孕前診斷46例，42例為B超，其中4例有子宮肌瘤剔除史（3例經(jīng)腹腔鏡，1例經(jīng)腹），孕期診斷63例，術(shù)中診斷59例。3例患者孕晚期因腹痛肌瘤較大考慮肌瘤變性已足月直接行剖宮術(shù)結(jié)束分娩。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均在持續(xù)硬外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，均采用恥骨聯(lián)合上三橫指，子宮下段橫切口。研究組患者先行剖宮產(chǎn)，再行剔除肌瘤，剔出方法：常規(guī)娩出胎兒，縫合子宮切口及子宮反折腹膜，然后查看肌瘤情況，根據(jù)肌瘤位置，生長(zhǎng)方式及數(shù)目大小選擇合適的切口及手術(shù)方式，如是宮底部及子宮后壁肌瘤，可在縫合子宮切口后將子宮娩出腹部切口外，將肌瘤剔除；如是子宮前壁下方的肌瘤，可直接從切口緣處分離瘤體，肌瘤剔除前，先用縮宮素10U加0.9%氯化鈉注射液10mL，于肌瘤四周及基底部注射后，切開子宮壁，沿肌瘤假包膜鈍性分離周邊肌層組織，然后完整剔除肌瘤，根據(jù)肌瘤在子宮壁的深度決定縫合層數(shù)，一般縫合1～2層，漿膜下，黏膜下肌瘤可予蒂部直接提出后直接縫扎[3]。

觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中術(shù)后出血量，術(shù)后血紅蛋白下降值，術(shù)中和術(shù)后縮宮素用量，術(shù)后抗生素使用時(shí)間，術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，產(chǎn)褥病率，術(shù)后病率，手術(shù)切口愈合時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)，及產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況的差異。研究組統(tǒng)計(jì)術(shù)中剔除肌瘤體積，肌瘤個(gè)數(shù)，肌瘤部位縫合方法及術(shù)后病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)操作時(shí)間，出血量比較。研究組手術(shù)操作時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，兩組比較差異性（P＜0.05），其余各項(xiàng)比較差異無顯著性，見表2。

表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間，出血量等比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者抗生素使用時(shí)間，術(shù)后體溫恢復(fù)（＜38℃）時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間，產(chǎn)褥病率，術(shù)后病率，術(shù)后切口愈合情況，術(shù)后住院時(shí)間及產(chǎn)后42d子宮復(fù)舊情況差異無顯著性，見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

以上兩組結(jié)果說明，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，并不明顯增加手術(shù)難度，出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥，有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，惡露排出。

2.3 研究組子宮瘤剔除情況

術(shù)中見單發(fā)子宮肌瘤63例，多發(fā)105例，術(shù)中切除最大肌瘤12cm×9cm，最多切除肌瘤10個(gè)大小不等肌瘤，肌瘤縫合方法以間斷8字縫合關(guān)閉瘤腔后連續(xù)褥式鎖邊縫合為主，研究組術(shù)后肌瘤均送病理檢查，研究組有73例（43.5%），子宮肌瘤發(fā)生變性，以紅色變性居多。

3 討 論

對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)是否行子宮肌瘤剔除術(shù)有2種觀點(diǎn)，一種是不主張手術(shù)，因?yàn)槿焉镒訉m肌壁血供豐富，增加產(chǎn)后出血和感染的機(jī)會(huì)，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，與周圍界限不清，增加手術(shù)難度，產(chǎn)后肌瘤可縮小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，與單純剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤的出血量增加不多，手術(shù)難度無明顯增加，如不處理肌瘤，不僅可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，影響子宮復(fù)舊，增加產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)，而且需二次手術(shù)，增加產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)及身體損傷。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益成熟，以及醫(yī)療設(shè)備的完善，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全的，可行的，但必須強(qiáng)調(diào)整個(gè)圍手術(shù)期的管理安全性。全面評(píng)估患者情況，嚴(yán)格挑選適合的病例，包括肌瘤的大小，位置，臨床癥狀，年齡，有無合并癥以及患者對(duì)生育的要求等綜合考慮。對(duì)于靠近子宮大動(dòng)靜脈，輸尿管，輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤及宮角部，闊韌帶，宮頸部肌瘤應(yīng)慎重對(duì)待，妊娠合并心臟病，子癇，心功能衰竭，DIC等危重患者，或術(shù)中宮縮乏力失血性休克的患者以不切除為好。選擇最佳手術(shù)地點(diǎn)，時(shí)間，人員，最好選擇技術(shù)成熟，有條件的醫(yī)院并安排在上午進(jìn)行。手術(shù)應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富，良好的手術(shù)基本功及盆腔解剖基礎(chǔ)知識(shí)熟練醫(yī)師實(shí)施，同時(shí)配備經(jīng)驗(yàn)豐富的洗手護(hù)士，麻醉醫(yī)師共同參與，配備各種有效的促進(jìn)子宮收縮藥物如縮宮索，米索前列醇片，卡前列素氨丁三醇，及止血藥物如明膠止血海綿，血凝酶等及充足血源，術(shù)后嚴(yán)密觀察，應(yīng)有收縮子宮藥物，并選擇合理的抗生素，可有效預(yù)防術(shù)后產(chǎn)褥病率及產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少術(shù)后住院時(shí)間。

回顧分析我院168例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，與對(duì)照組比較手術(shù)時(shí)間僅延長(zhǎng)10余分鐘，但術(shù)中出血量，術(shù)后血紅蛋白下降值及術(shù)后子宮復(fù)舊情況無顯著差異，說明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)并不增加手術(shù)難度和出血量，以及手術(shù)并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除較大子宮肌瘤有利于子宮恢復(fù)，惡露排出，同時(shí)減少手術(shù)次數(shù)，減少給患者及家庭帶來精神身體的痛苦，以及給家庭社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究也觀察到研究組與對(duì)照組在產(chǎn)褥病率，子宮復(fù)舊及惡露干凈上無明顯差別[4]。

子宮肌瘤可引起難產(chǎn)和圍手術(shù)期合并癥，妊娠合并子宮肌瘤易發(fā)生紅色變性，所以應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指證，除非術(shù)中切除肌瘤可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的指證一般掌握在直徑＞4cm，采用縮宮素與肌瘤四周及基底部注射后，易與剔出并減少出血，切口不宜過大能剔出即可。我院在剖宮產(chǎn)行肌瘤剔出前均詳細(xì)了解病史，B超檢查，了解肌瘤的大小，胎盤位置，已決定手術(shù)切口位置，準(zhǔn)備充足血源，有技術(shù)全面高年資醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，確保手術(shù)安全。

總之，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況選擇性地實(shí)施剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全的，可行的，只增加手術(shù)操作時(shí)間，并不增加手術(shù)難度和出血量以及手術(shù)并發(fā)癥，有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，惡露排出，值得臨床推廣。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:334.

[2] 翟紅,張震宇.子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,12(23):726-727.

[3] 王雁,王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2007,9(23):521-523.

[4] 程賢鸚,楊春波,賀晶.妊娠合并巨大子宮肌瘤31例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,7(26):531-533.

R714.2；R737.33

B

1671-8194（2013）27-0182-03