褚延魁，王勝智，劉育蕾，康志龍

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京100039)

門靜脈高壓癥是肝硬化導(dǎo)致的門靜脈系統(tǒng)阻力增高、血流動力學(xué)發(fā)生異常甚至紊亂而引起的臨床綜合征［1］。本病通常采用門奇靜脈斷流術(shù)治療。我們對50例門靜脈高壓癥患者分別采用脾腎靜脈分流術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)和單純門奇靜脈斷流術(shù)進(jìn)行治療，并對前者的療效進(jìn)行評價。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年10月～2012年9月收治的擬行手術(shù)治療的門靜脈高壓癥患者50例，男28例，女22例;年齡20～50歲。將50例患者隨機(jī)分為A組和B組，A組26例行脾腎靜脈分流術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)，B組24例行門奇靜脈斷流術(shù)，兩組術(shù)前肝功能、凝血功能、食管胃底靜脈曲張程度等有可比性(P均＞0．05)。

1．2 手術(shù)及觀察方法 B組行門奇靜脈斷流術(shù):先行脾切除，再離斷食管下段及左半胃的外周血管，結(jié)扎胃冠狀靜脈及胃右靜脈。A組行脾腎靜脈分流聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù):于左上腹部做L形切口，先行脾切除，再將脾胃靜脈進(jìn)行吻合，保證不打折和無張力吻合，最后再行門奇靜脈斷流術(shù)。術(shù)中對所有患者進(jìn)行動態(tài)門靜脈壓力(FFP)監(jiān)測，術(shù)后再次對兩組患者進(jìn)行肝功、凝血功能進(jìn)行檢查，術(shù)后隨訪1 a，觀察患者胃食管靜脈破裂出血再發(fā)生率。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)前后肝功能、凝血功能以及術(shù)后胃食管靜脈破裂出血再發(fā)生率比較 手術(shù)前后兩組患者的肝功能分級、凝血功能相比，P均＞0．05，見表1。術(shù)后A組胃食管靜脈破裂再出血發(fā)生率僅3．8%(1/26)、B 組為20．8%(5/24)，兩組相比，P ＜0．05。

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能、凝血功能比較(ˉx±s)

2．2 兩組患者手術(shù)前后FFP比較 A、B組患者手術(shù)后FFP均下降明顯，與分流術(shù)、斷流術(shù)前相比，P均＜0．05;A組斷流術(shù)降壓幅度明顯高于B組，兩組相比，P ＜0．05。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后FFP比較(mmHg，ˉx±s)

3 討論

門靜脈高壓癥并發(fā)癥發(fā)生率高，常因致命性的上消化道出血而導(dǎo)致患者的突然昏迷和死亡［2，3］。目前，門靜脈高壓癥的治療手段主要是手術(shù)。門靜脈高壓癥患者多存在脾功能亢進(jìn)，術(shù)中多進(jìn)行脾切除，以緩解門靜脈高壓癥的部分癥狀，但是采取何種靜脈斷流或分流術(shù)以降低門靜脈壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尚無明確報道［4］。

傳統(tǒng)的門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥有一定效果，能有效改善患者的肝功能、凝血功能，降低門靜脈壓力，但同時也存在一定的弊端［5］。門奇靜脈斷流術(shù)雖能直接阻斷脾胃區(qū)反常血流，但術(shù)后患者門靜脈高壓淤血狀態(tài)依然存［6］。門奇靜脈斷流術(shù)的另一常見并發(fā)癥是手術(shù)后再出血，主要原因可能是手術(shù)加重了門靜脈高壓性胃病。單純門奇靜脈分流術(shù)因阻斷了部分入肝血流而常引起肝性腦病和肝萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。

不管單純用哪種手術(shù)方式，術(shù)后另一常見的并發(fā)癥就是門靜脈系統(tǒng)血栓形成［8］。有研究［9］顯示，因肝硬化門靜脈高壓而行脾切除、斷流術(shù)或分流術(shù)的患者靜脈血栓發(fā)生率為22．3% ～37．5%。該并發(fā)癥與門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)和凝血功能改變、門靜脈系統(tǒng)局部血管病理變化及手術(shù)對局部血管的機(jī)械損傷有密切關(guān)系［10］。

脾腎靜脈分流術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥，是在吸取斷流術(shù)及分流術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)點基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，一方面可以有效降低門靜脈壓力，減輕食管胃底靜脈的充血狀態(tài)，有效控制出血，降低胃食管靜脈破裂出血再發(fā)生率;另一方面保證了肝門靜脈擁有一定的血流灌注，保護(hù)患者的肝功，避免肝性昏迷的發(fā)生［11］。脾腎靜脈分流術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)通過門奇靜脈斷流，可改善門靜脈高壓癥患者的高血流狀態(tài)，延緩術(shù)后側(cè)支循環(huán)的形成，減少門靜脈血流量，患者術(shù)后發(fā)生食管胃底靜脈出血減少，遠(yuǎn)期效果較好［12］;同時通過脾腎靜脈分流，可以有效控制患者肝內(nèi)血流，減少斷流術(shù)對肝功的影響，肝性腦病發(fā)生率低，二者的優(yōu)勢互補(bǔ)。本資料顯示，脾腎靜脈分流術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥臨床療效明顯，而且其療效優(yōu)于單純門奇靜脈斷流術(shù)。筆者認(rèn)為，對肝功能較差的門靜脈高壓癥患者，應(yīng)盡量避免選擇影響肝門部解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)式;無論選擇何種術(shù)式，均應(yīng)把治療重點從單純降壓控制出血轉(zhuǎn)移到對改善肝功能、提高術(shù)后生存率和生活質(zhì)量等方面［13］。

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［4］劉巍，羅蒙，孫勇偉，等．脾腎靜脈分流聯(lián)合斷流術(shù)與單純斷流術(shù)遠(yuǎn)期療效比較［J］．肝膽胰外科雜志，2007，19(5):291-294．

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［13］高德明，馬慶九．門靜脈高壓癥外科治療的術(shù)式選擇與評估［J］．中國普通外科雜志，2006，15(1):1-3．