胰島素干預(yù)對化療中糖耐量異?；颊呓谘堑挠绊?/h1>
2013-07-24 16:17:37姜波王銀芹
海南醫(yī)學(xué) 2013年3期
姜波，王銀芹
（泗洪縣康復(fù)醫(yī)院，江蘇泗洪223900）
·論著·
胰島素干預(yù)對化療中糖耐量異常患者近期血糖的影響
姜波，王銀芹
（泗洪縣康復(fù)醫(yī)院，江蘇泗洪223900）
目的觀察胰島素干預(yù)治療對化療中糖耐量異?；颊呓谘堑挠绊?。方法根據(jù)63例惡性腫瘤患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3個周期，化療后隨診不足6個月的患者，最終納入的患者包括治療組21例和對照組26例。治療組和對照組分別給予胰島素干預(yù)治療和常規(guī)飲食控制加運(yùn)動和藥物治療，從糖耐量異常開始隨診至化療結(jié)束后6個月評估血糖水平。結(jié)果治療組和對照組的血糖控制水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組的糖耐量正常率高于對照組，糖尿病發(fā)生率低于對照組。結(jié)論胰島素治療明顯減少了糖耐量異?；颊呋熀?型糖尿病的發(fā)生概率，化療過程中糖耐量異常的患者盡早使用胰島素干預(yù)對胰島β細(xì)胞功能有明顯的保護(hù)作用。
化療；糖耐量異常；胰島素干預(yù)治療
隨著人口老齡化趨勢，惡性腫瘤死亡率已上升為人口死亡率第一位[1]，而隨著人民生活水平的提高，糖尿病及糖耐量異常的發(fā)生率也在迅速上升，且每年約有10%的糖耐量異?；颊咿D(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。研究顯示2型糖尿病患者惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高（前列腺癌除外）[2]，同時惡性腫瘤患者在接受化療過程中糖耐量異常、糖尿病的發(fā)生率均高于正常人群，糖耐量異常轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病的發(fā)生率也明顯升高[3]。在惡性腫瘤化療過程中如何干預(yù)糖耐量異常對改善患者預(yù)后尤為重要，大量研究顯示惡性腫瘤并發(fā)2型糖尿病的患者5年生存率遠(yuǎn)低于不伴有糖尿病的患者[4-7]。本文通過對化療中糖耐量異?；颊卟扇≡缙谝葝u素干預(yù)治療的方法，探討胰島素干預(yù)治療對患者近期血糖水平的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象2002年10月至2010年10月在我院接受化療的患者中63例化療前及化療中出現(xiàn)糖耐量異常，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)2 h血糖波動在7.8～11.1 mmol/L之間，以其中化療后隨診超過6個月的47例患者為研究對象，其余16例死亡、失隨訪患者未統(tǒng)計。47例患者中男性25例、女性22例，年齡42～75歲，平均(60.2±10.3)歲，包括肺癌13例、食管癌10例、乳腺癌7例、結(jié)直腸癌7例、胃癌5例、惡性淋巴瘤2例、卵巢癌3例。化療方案各異，2例患者化療方案中含激素，29例患者因止吐、抗過敏、預(yù)防水鈉潴留等原因大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。
1.2 分組方法根據(jù)患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3周期、化療后隨診不足6個月的患者，最終納入分組分析的患者包括治療組21例和對照組26例。對照組化療同時給予飲食控制加運(yùn)動治療，出現(xiàn)空腹血糖超過7.2 mmol/L或餐后血糖超過10.0 mmol/L或糖化血紅蛋白大于7.0%認(rèn)為血糖控制不良加用糖適平、二甲雙胍治療。治療組：出現(xiàn)糖耐量異常即開始胰島素治療，采用諾和靈30R早晚餐前皮下注射治療同時飲食控制加運(yùn)動治療。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖控制在3.8～6.3 mmol/L之間。化療后3個月均改飲食控制加運(yùn)動治療，血糖控制不良者加用糖適平及二甲雙胍。
1.3 療效評估患者化療結(jié)束后3個月、6個月進(jìn)行兩次OGTT檢查，具體方法：清晨空腹口服葡萄糖75 g，并于口服葡萄糖前、1 h、2 h、3 h分別測靜脈血糖，以口服葡萄糖后2 h為主要觀察指標(biāo)。根據(jù)OGTT檢查結(jié)果，按照WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者分為正常糖耐量組（OGTT2 h血糖＜7.8 mmol/L）、糖耐量受損組（OGTT2 h血糖7.8～11.1 mmol/L）和2型糖尿病組（OGTT2 h血糖＞11.1 mmol/L）。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者化療后OGTT 2 h的血糖結(jié)果比較治療組糖尿病的發(fā)生率在化療后3個月和6個月均明顯減少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。
表1 治療組和對照組患者療效比較[例（%）]
2.2 不良反應(yīng)治療組5例應(yīng)用胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，對照組3例服用糖適平后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，均表現(xiàn)為冷汗、心悸、乏力等，測靜脈血糖＜3.8 mmol/L，靜脈應(yīng)用葡萄糖后好轉(zhuǎn)。
3 討論
近年有關(guān)統(tǒng)計顯示癌癥患者中17%伴有糖耐量異常[9-10]，有關(guān)惡性腫瘤化療中控制血糖及預(yù)防繼發(fā)性糖尿病成為研究重點(diǎn)。美國國立癌癥研究所（NCI）新版《常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)》[11]首次將化療對惡性腫瘤患者血糖的影響和化療對惡性腫瘤合并糖尿病患者的影響納入了化療毒副作用評價系統(tǒng)。
惡性腫瘤化療過程中糖耐量的變化可能受以下因素影響：①腫瘤化療屬應(yīng)激狀態(tài)，而惡性腫瘤患者總體年齡偏大，可能存在β細(xì)胞功能下降，應(yīng)激狀態(tài)下激發(fā)了潛在的2型糖尿病，也就是說化療可能導(dǎo)致一部分糖代謝潛在異常的患者提前出現(xiàn)糖耐量異常。②某些化療藥物對胰島β細(xì)胞有毒性，抑制胰島素的合成及分泌如甲氨蝶呤、左旋門冬酰氨酶、環(huán)磷酰胺等可直接導(dǎo)致糖尿病。紫杉醇類、長春新堿類作用靶點(diǎn)在微管和微絲系統(tǒng)，治療腫瘤的同時也抑制胰島素顆粒的排泄和釋放，引起血糖升高[12-14]。③腎上腺糖皮質(zhì)激素作為化療中常用藥物同時大量應(yīng)用于止吐、抗過敏、預(yù)防水鈉潴留等。其促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，減低組織對葡萄糖的利用，導(dǎo)致血糖升高。但據(jù)國外文獻(xiàn)報道糖耐量正常的患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時發(fā)展成為糖尿病的并不多見。④化療藥物不同程度損害肝臟，肝糖原合成能力下降、貯存減少導(dǎo)致肝臟對進(jìn)餐后高血糖及空腹時低血糖調(diào)節(jié)作用減弱，引起肝功能異常。
化療過程中誘發(fā)糖耐量異常可能是多種因素共同作用的結(jié)果，且化療對血糖的影響因人而異，主要取決于患者β細(xì)胞的儲備功能和修復(fù)能力，也就是說已經(jīng)出現(xiàn)糖耐量異?；颊叩闹委熡葹橹匾?。目前一般糖耐量異?；颊叩闹委熞燥嬍晨刂萍舆\(yùn)動為主，必要時加用阿卡波糖類藥物。本文通過對比分析發(fā)現(xiàn)化療中出現(xiàn)糖耐量異常，早期使用胰島素干預(yù)，化療期間可以更好的控制患者血糖，雖然治療組的低血糖發(fā)生率略高于對照組，分析多因為化療過程中消化道反應(yīng)導(dǎo)致患者胃納減少后出現(xiàn)低血糖，根據(jù)患者飲食狀態(tài)靈活使用速效胰島素可更好的避免低血糖的發(fā)生，從而最大限度的減少低血糖帶來的風(fēng)險。而且因為胰島素有促進(jìn)合成代謝的作用，可以幫助化療間歇期的患者恢復(fù)體重，增加了患者對后續(xù)治療的耐受性?；熀?個月、6個月復(fù)查OGTT，治療組的血糖水平均明顯好于對照組，分析原因認(rèn)為患者已經(jīng)出現(xiàn)糖耐量異常，提示患者胰島β細(xì)胞功能存在不足，在某些化療藥物、腫瘤應(yīng)急狀態(tài)、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝功能不全等多因素綜合作用下，加速了胰島β細(xì)胞凋亡，加重了糖耐量異常及促使患者發(fā)展為2型糖尿?。欢葝u素的使用替代了部分內(nèi)源性胰島素分泌，使胰島β細(xì)胞功能得到了保護(hù)。
綜上所述，我們認(rèn)為糖耐量異?；颊呋熤袘?yīng)用胰島素干預(yù)，不良反應(yīng)可以接受，且對胰島β細(xì)胞有明顯保護(hù)作用，可提高患者的生存質(zhì)量，延遲患者出現(xiàn)糖尿病的時間，且2型糖尿病作為獨(dú)立的腫瘤高危因子延緩其出現(xiàn)認(rèn)為對腫瘤患者有益。
[1]王瑞芝.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4-6.
[2]Stovring H,Andersen M,Beck-Nielsen H,et al.Rising prevalence of diabetes;evidence from a danish pharmacy-epidemiological database[J].Lancet,2003,262:537-538.
[3]黃寧,遲翠芳,葛林阜.惡性腫瘤化療繼發(fā)糖尿病89例胰島素水平分析[J].放射免疫學(xué)雜志,1997,10(2):111.
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Effect of insulin intervention on blood glucose in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.
JIANG Bo,WANG Yin-qin.Sihong County Rehabilitation Hospital,Sihong 223900,Jiangsu,CHINA
ObjectiveTo observe the effect of insulin intervention on the recent blood glucose of patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.MethodsForty-seven patients with impaired glucose tolerance during chemotherapy were randomly divided into the study group(n=21)and the control group(n=26).Patients in the control group were given conventional diet control plus exercise and drug therapy,while those in the study group were given insulin intervention and conventional diet control plus exercise and drug therapy.The blood sugar levels were investigated and compared between the two groups.ResultsThe two groups had statistically significant difference in blood sugar control level(P＜0.05).The rate of glucose tolerance in the normal range of the study group was significantly higher than that of the control group,and the incidence of diabetes was significantly lower.ConclusionInsulin intervention can significantly reduce the incidence of diabetes in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.Early application of insulin intervention can help protect the function of isletβcells.
Chemotherapy;Impaired glucose tolerance;Insulin intervention
R589.1
A
1003—6350（2013）03—0335—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0148
2012-06-01）
姜波。E-mail:rugaosihong2002@163.com
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姜波，王銀芹
（泗洪縣康復(fù)醫(yī)院，江蘇泗洪223900）
·論著·
胰島素干預(yù)對化療中糖耐量異常患者近期血糖的影響
姜波，王銀芹
（泗洪縣康復(fù)醫(yī)院，江蘇泗洪223900）
目的觀察胰島素干預(yù)治療對化療中糖耐量異?；颊呓谘堑挠绊?。方法根據(jù)63例惡性腫瘤患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3個周期，化療后隨診不足6個月的患者，最終納入的患者包括治療組21例和對照組26例。治療組和對照組分別給予胰島素干預(yù)治療和常規(guī)飲食控制加運(yùn)動和藥物治療，從糖耐量異常開始隨診至化療結(jié)束后6個月評估血糖水平。結(jié)果治療組和對照組的血糖控制水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組的糖耐量正常率高于對照組，糖尿病發(fā)生率低于對照組。結(jié)論胰島素治療明顯減少了糖耐量異?；颊呋熀?型糖尿病的發(fā)生概率，化療過程中糖耐量異常的患者盡早使用胰島素干預(yù)對胰島β細(xì)胞功能有明顯的保護(hù)作用。
化療；糖耐量異常；胰島素干預(yù)治療
隨著人口老齡化趨勢，惡性腫瘤死亡率已上升為人口死亡率第一位[1]，而隨著人民生活水平的提高，糖尿病及糖耐量異常的發(fā)生率也在迅速上升，且每年約有10%的糖耐量異?；颊咿D(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。研究顯示2型糖尿病患者惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高（前列腺癌除外）[2]，同時惡性腫瘤患者在接受化療過程中糖耐量異常、糖尿病的發(fā)生率均高于正常人群，糖耐量異常轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病的發(fā)生率也明顯升高[3]。在惡性腫瘤化療過程中如何干預(yù)糖耐量異常對改善患者預(yù)后尤為重要，大量研究顯示惡性腫瘤并發(fā)2型糖尿病的患者5年生存率遠(yuǎn)低于不伴有糖尿病的患者[4-7]。本文通過對化療中糖耐量異?；颊卟扇≡缙谝葝u素干預(yù)治療的方法，探討胰島素干預(yù)治療對患者近期血糖水平的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象2002年10月至2010年10月在我院接受化療的患者中63例化療前及化療中出現(xiàn)糖耐量異常，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)2 h血糖波動在7.8～11.1 mmol/L之間，以其中化療后隨診超過6個月的47例患者為研究對象，其余16例死亡、失隨訪患者未統(tǒng)計。47例患者中男性25例、女性22例，年齡42～75歲，平均(60.2±10.3)歲，包括肺癌13例、食管癌10例、乳腺癌7例、結(jié)直腸癌7例、胃癌5例、惡性淋巴瘤2例、卵巢癌3例。化療方案各異，2例患者化療方案中含激素，29例患者因止吐、抗過敏、預(yù)防水鈉潴留等原因大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。
1.2 分組方法根據(jù)患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3周期、化療后隨診不足6個月的患者，最終納入分組分析的患者包括治療組21例和對照組26例。對照組化療同時給予飲食控制加運(yùn)動治療，出現(xiàn)空腹血糖超過7.2 mmol/L或餐后血糖超過10.0 mmol/L或糖化血紅蛋白大于7.0%認(rèn)為血糖控制不良加用糖適平、二甲雙胍治療。治療組：出現(xiàn)糖耐量異常即開始胰島素治療，采用諾和靈30R早晚餐前皮下注射治療同時飲食控制加運(yùn)動治療。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖控制在3.8～6.3 mmol/L之間。化療后3個月均改飲食控制加運(yùn)動治療，血糖控制不良者加用糖適平及二甲雙胍。
1.3 療效評估患者化療結(jié)束后3個月、6個月進(jìn)行兩次OGTT檢查，具體方法：清晨空腹口服葡萄糖75 g，并于口服葡萄糖前、1 h、2 h、3 h分別測靜脈血糖，以口服葡萄糖后2 h為主要觀察指標(biāo)。根據(jù)OGTT檢查結(jié)果，按照WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者分為正常糖耐量組（OGTT2 h血糖＜7.8 mmol/L）、糖耐量受損組（OGTT2 h血糖7.8～11.1 mmol/L）和2型糖尿病組（OGTT2 h血糖＞11.1 mmol/L）。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者化療后OGTT 2 h的血糖結(jié)果比較治療組糖尿病的發(fā)生率在化療后3個月和6個月均明顯減少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。
表1 治療組和對照組患者療效比較[例（%）]
2.2 不良反應(yīng)治療組5例應(yīng)用胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，對照組3例服用糖適平后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，均表現(xiàn)為冷汗、心悸、乏力等，測靜脈血糖＜3.8 mmol/L，靜脈應(yīng)用葡萄糖后好轉(zhuǎn)。
3 討論
近年有關(guān)統(tǒng)計顯示癌癥患者中17%伴有糖耐量異常[9-10]，有關(guān)惡性腫瘤化療中控制血糖及預(yù)防繼發(fā)性糖尿病成為研究重點(diǎn)。美國國立癌癥研究所（NCI）新版《常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)》[11]首次將化療對惡性腫瘤患者血糖的影響和化療對惡性腫瘤合并糖尿病患者的影響納入了化療毒副作用評價系統(tǒng)。
惡性腫瘤化療過程中糖耐量的變化可能受以下因素影響：①腫瘤化療屬應(yīng)激狀態(tài)，而惡性腫瘤患者總體年齡偏大，可能存在β細(xì)胞功能下降，應(yīng)激狀態(tài)下激發(fā)了潛在的2型糖尿病，也就是說化療可能導(dǎo)致一部分糖代謝潛在異常的患者提前出現(xiàn)糖耐量異常。②某些化療藥物對胰島β細(xì)胞有毒性，抑制胰島素的合成及分泌如甲氨蝶呤、左旋門冬酰氨酶、環(huán)磷酰胺等可直接導(dǎo)致糖尿病。紫杉醇類、長春新堿類作用靶點(diǎn)在微管和微絲系統(tǒng)，治療腫瘤的同時也抑制胰島素顆粒的排泄和釋放，引起血糖升高[12-14]。③腎上腺糖皮質(zhì)激素作為化療中常用藥物同時大量應(yīng)用于止吐、抗過敏、預(yù)防水鈉潴留等。其促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，減低組織對葡萄糖的利用，導(dǎo)致血糖升高。但據(jù)國外文獻(xiàn)報道糖耐量正常的患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時發(fā)展成為糖尿病的并不多見。④化療藥物不同程度損害肝臟，肝糖原合成能力下降、貯存減少導(dǎo)致肝臟對進(jìn)餐后高血糖及空腹時低血糖調(diào)節(jié)作用減弱，引起肝功能異常。
化療過程中誘發(fā)糖耐量異常可能是多種因素共同作用的結(jié)果，且化療對血糖的影響因人而異，主要取決于患者β細(xì)胞的儲備功能和修復(fù)能力，也就是說已經(jīng)出現(xiàn)糖耐量異?；颊叩闹委熡葹橹匾?。目前一般糖耐量異?；颊叩闹委熞燥嬍晨刂萍舆\(yùn)動為主，必要時加用阿卡波糖類藥物。本文通過對比分析發(fā)現(xiàn)化療中出現(xiàn)糖耐量異常，早期使用胰島素干預(yù)，化療期間可以更好的控制患者血糖，雖然治療組的低血糖發(fā)生率略高于對照組，分析多因為化療過程中消化道反應(yīng)導(dǎo)致患者胃納減少后出現(xiàn)低血糖，根據(jù)患者飲食狀態(tài)靈活使用速效胰島素可更好的避免低血糖的發(fā)生，從而最大限度的減少低血糖帶來的風(fēng)險。而且因為胰島素有促進(jìn)合成代謝的作用，可以幫助化療間歇期的患者恢復(fù)體重，增加了患者對后續(xù)治療的耐受性?；熀?個月、6個月復(fù)查OGTT，治療組的血糖水平均明顯好于對照組，分析原因認(rèn)為患者已經(jīng)出現(xiàn)糖耐量異常，提示患者胰島β細(xì)胞功能存在不足，在某些化療藥物、腫瘤應(yīng)急狀態(tài)、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝功能不全等多因素綜合作用下，加速了胰島β細(xì)胞凋亡，加重了糖耐量異常及促使患者發(fā)展為2型糖尿?。欢葝u素的使用替代了部分內(nèi)源性胰島素分泌，使胰島β細(xì)胞功能得到了保護(hù)。
綜上所述，我們認(rèn)為糖耐量異?；颊呋熤袘?yīng)用胰島素干預(yù)，不良反應(yīng)可以接受，且對胰島β細(xì)胞有明顯保護(hù)作用，可提高患者的生存質(zhì)量，延遲患者出現(xiàn)糖尿病的時間，且2型糖尿病作為獨(dú)立的腫瘤高危因子延緩其出現(xiàn)認(rèn)為對腫瘤患者有益。
[1]王瑞芝.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4-6.
[2]Stovring H,Andersen M,Beck-Nielsen H,et al.Rising prevalence of diabetes;evidence from a danish pharmacy-epidemiological database[J].Lancet,2003,262:537-538.
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Effect of insulin intervention on blood glucose in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.
JIANG Bo,WANG Yin-qin.Sihong County Rehabilitation Hospital,Sihong 223900,Jiangsu,CHINA
ObjectiveTo observe the effect of insulin intervention on the recent blood glucose of patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.MethodsForty-seven patients with impaired glucose tolerance during chemotherapy were randomly divided into the study group(n=21)and the control group(n=26).Patients in the control group were given conventional diet control plus exercise and drug therapy,while those in the study group were given insulin intervention and conventional diet control plus exercise and drug therapy.The blood sugar levels were investigated and compared between the two groups.ResultsThe two groups had statistically significant difference in blood sugar control level(P＜0.05).The rate of glucose tolerance in the normal range of the study group was significantly higher than that of the control group,and the incidence of diabetes was significantly lower.ConclusionInsulin intervention can significantly reduce the incidence of diabetes in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.Early application of insulin intervention can help protect the function of isletβcells.
Chemotherapy;Impaired glucose tolerance;Insulin intervention
R589.1
A
1003—6350（2013）03—0335—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0148
2012-06-01）
姜波。E-mail:rugaosihong2002@163.com
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