劉韻，張永康

(襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科1、普外科2，湖北襄陽441021)

·論著·

腹腔鏡下輸卵管積水不同處理方式對卵巢近期儲備功能的影響

劉韻1，張永康2

(襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科1、普外科2，湖北襄陽441021)

目的研究腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)(Salpingostomy)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)(Proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy)和輸卵管切除術(shù)(Salpingectomy)對輸卵管積水患者卵巢近期儲備功能的影響。方法回顧性分析2009年1月至2011年12月襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的115例輸卵管積水患者的臨床資料，根據(jù)腹腔鏡處理方式分為輸卵管造口術(shù)組(OST組)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)組(LIG組)和輸卵管切除術(shù)組(ECT組)，另以同期腹腔鏡探查無輸卵管積水、不明原因不孕的患者為對照組(CON組)。術(shù)后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測性激素水平，采用陰道超聲檢測卵巢體積和竇卵泡數(shù)，比較四組研究對象手術(shù)前后性激素、卵巢體積和竇卵泡數(shù)的差異。結(jié)果(1)OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前FSH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后均降低；LIG組術(shù)后FSH低于OST組和ECT組。OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前后FSH顯著高于CON組；(2)OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前LH無明顯差異，手術(shù)后均升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前LH均低于CON組(均P＞0.05)，手術(shù)后均高于CON組；(3)OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前E2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后均顯著降低(均P＜0.05)，LIG組低于OST組和ECT組(均P＞0.05)。OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前和手術(shù)后E2均高于CON組(均P＜0.05)。CON組手術(shù)前后E2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(4)OST組、LIG組和ECT組患者手術(shù)前卵巢體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，手術(shù)后均升高，LIG組高于OST組和ECT組。OST組、LIG組和ECT組患者手術(shù)前和手術(shù)后的卵巢體積均低于CON組，其中手術(shù)前的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。CON組手術(shù)前后的卵巢體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OST組、LIG組和ECT組患者手術(shù)前的竇卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均低于CON組手術(shù)后OST組、LIG組和ECT組竇卵泡數(shù)均顯著升高，OST組、LIG組、ECT組和CON組術(shù)后的竇卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)和輸卵管切除術(shù)均可改善卵巢近期儲備功能，但輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)及輸卵管造口術(shù)優(yōu)于輸卵管切除術(shù)。

輸卵管積水；腹腔鏡；輸卵管造口術(shù)；輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)；輸卵管切除術(shù)；卵巢儲備功能

輸卵管因素在女性不孕因素中比重高達(dá)40%[1]。輸卵管積水影響妊娠的具體機(jī)制可能與機(jī)械性影響、胚胎毒性及子宮內(nèi)膜容受性等有關(guān)[2]。輸卵管積水可影響其蠕動及傘部的撿卵功能，導(dǎo)致精子與卵子相遇困難；此外，輸卵管積水經(jīng)子宮角逆流進(jìn)入宮腔，機(jī)械性沖刷受精卵，干擾受精卵與子宮內(nèi)膜接觸[3]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可在直視下觀察子宮及附件，能準(zhǔn)確判斷殘存功能，對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少，逐漸取代開腹手術(shù)等其他手術(shù)方式[4]。腹腔鏡下輸卵管積水的處理方式包括輸卵管造口、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口和輸卵管切除等，各種預(yù)處理方式均能不同程度提高臨床妊娠率和種植率[5]，但各種術(shù)式適合不同人群，各有優(yōu)缺點(diǎn)。輸卵管積水的手術(shù)操作易離斷輸卵管的血供，降低卵巢儲備功能[6]。本研究選擇輸卵管積水患者為研究對象，比較輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)手術(shù)前后性激素、卵巢體積和竇卵泡數(shù)的差異，觀察腹腔鏡下輸卵管積水不同處理方式對卵巢近期儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年1月至2011年12月襄陽市中心醫(yī)院診治的115例輸卵管積水患者為研究對象，所有患者均經(jīng)子宮輸卵管造影、陰道超聲及腹腔鏡手術(shù)證實(shí)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次就診患者；(2)年齡20～35歲；(3)月經(jīng)周期規(guī)則，周期25～35 d；(4)近6個(gè)月內(nèi)未使用性激素藥物或其他影響性激素分泌藥物；(5)無輸卵管及卵巢手術(shù)史；(6)排除子宮及附件疾患所致不孕如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤；排除嚴(yán)重盆腔粘連和陰道縱膈等生殖道畸形；排除內(nèi)分泌疾病如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥和垂體下丘腦病變等。根據(jù)腹腔鏡處理方式分為輸卵管造口術(shù)組(OST組)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)組(LIG組)和輸卵管切除術(shù)組(ECT組)，另以同期腹腔鏡探查無輸卵管積水、不明原因不孕的患者為對照組(CON組)。OST組57例，LIG組30例，ECT組28例，CON組30例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，安置尿管經(jīng)陰道插入通液器，全麻后，患者截石位，頭低臀高位，形成氣腹后經(jīng)臍孔上緣置套管，置鏡，雙側(cè)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對應(yīng)點(diǎn)各做長約5 mm、10 mm小孔，置套管及器械。輸卵管造口術(shù)：觀察子宮、輸卵管和卵巢形態(tài)后，經(jīng)通液器注入美藍(lán)液，觀察輸卵管走形及積水情況，分離盆腔粘連，取輸卵管遠(yuǎn)端做“十”形或“*”形切口，電凝表面漿膜層使其外翻，將輸卵管黏膜面翻出，再次通液以檢查輸卵管是否通暢，觀察輸卵管管腔內(nèi)黏膜皺襞是否豐富，組織是否健康；輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)：輸卵管近宮角處以結(jié)扎束電凝電切離斷，輸卵管遠(yuǎn)端造口；輸卵管切除術(shù)：結(jié)扎束盡量避開輸卵管系膜血管網(wǎng)，貼近輸卵管行輸卵管切除。OST組、LIG組、ECT組術(shù)中于盆腔依次以5%葡萄糖液、甲硝唑液和低分子右旋糖酐溶液沖洗后創(chuàng)面涂上透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防創(chuàng)面再粘連。

1.3 陰道超聲檢查手術(shù)當(dāng)月月經(jīng)第3天及術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)第3天陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢大小及竇卵泡數(shù)目及大小。

1.4 性激素檢測方法手術(shù)當(dāng)月月經(jīng)第3天及術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)第3天檢測性激素。取肘靜脈血5 ml，離心10 min，取上清液，置于-20℃冰箱保存，采用電化學(xué)發(fā)光法測定卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)和雌二醇(Estradiol，E2)的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后采用t檢驗(yàn)。不同組別樣本均數(shù)間的比較采用Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對象一般臨床資料比較四組研究對象在年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期及不孕時(shí)間方面具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組研究對象一般臨床資料比較

表1 四組研究對象一般臨床資料比較

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2.2 四組研究對象手術(shù)前后FSH比較OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前的FSH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，手術(shù)后較手術(shù)前降低(均P＞0.05)，CON組手術(shù)前后的FSH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LIG組患者手術(shù)后的FSH低于OST組和ECT組(均P＞0.05)。OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前后的FSH顯著高于CON組(均P＜0.05)，見表2。

表2 四組研究對象手術(shù)前后FSH比較

表2 四組研究對象手術(shù)前后FSH比較

注：OST組、LIG組和ECT組互相比較，aP＞0.05。

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2.3 四組研究對象手術(shù)前后LH比較OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前的LH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，手術(shù)后較手術(shù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前的LH均低于CON組(均P＞0.05)，手術(shù)后的LH均高于CON組(均P＞0.05)。CON組手術(shù)前后的LH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 四組研究對象手術(shù)前后E2比較OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前的E2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，手術(shù)后較手術(shù)前均顯著降低(均P＜0.05)，LIG組低于OST組和ECT組(均P＞0.05)。OST組、LIG組和ECT組手術(shù)前和手術(shù)后的E2均高于CON組(均P＜0.05)。CON組手術(shù)前后的E2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表3 四組研究對象手術(shù)前后LH比較

表3 四組研究對象手術(shù)前后LH比較

注：OST組、LIG組和ECT組互相比較，#P＞0.05。

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表4 四組研究對象手術(shù)前后E2比較

表4 四組研究對象手術(shù)前后E2比較

注：OST組、LIG組和ECT組互相比較，aP＞0.05。

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2.5 四組研究對象手術(shù)前后卵巢體積比較OST組、LIG組和ECT組患者手術(shù)前卵巢體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，手術(shù)后均升高(均P＜0.05)，LIG組高于OST組和ECT組(均P＞0.05)。OST組、LIG組和ECT組患者手術(shù)前和手術(shù)后的卵巢體積均低于CON組，其中手術(shù)前的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。CON組手術(shù)前后的卵巢體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 四組研究對象手術(shù)前后卵巢體積比較

表5 四組研究對象手術(shù)前后卵巢體積比較

注：OST組、LIG組和ECT組互相比較，aP＞0.05。

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2.6 四組研究對象手術(shù)前后竇卵泡數(shù)比較OST組、LIG組和ECT組患者手術(shù)前的竇卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，均低于CON組(均P＜0.05)；手術(shù)后OST組、LIG組和ECT組竇卵泡數(shù)均顯著升高(均P＞0.05)，OST組、LIG組、ECT組和CON組術(shù)后的竇卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表6。

表6 四組研究對象手術(shù)前后竇卵泡數(shù)對比

表6 四組研究對象手術(shù)前后竇卵泡數(shù)對比

注：OST組、LIG組和ECT組互相比較，aP＞0.05。

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3 討論

卵巢儲備功能指的是卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，主要與遺傳、年齡、體重指數(shù)、盆腔疾病、手術(shù)損傷及卵巢血供等因素有關(guān)[7]，卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)存留卵泡生長、發(fā)育及形成卵母細(xì)胞能力下降時(shí)，女性生育能力降低，被視為卵巢儲備功能下降。目前臨床評價(jià)卵巢儲備功能的指標(biāo)包括年齡、性激素(FSH、LH和E2)、陰道超聲下卵巢體積及竇卵泡數(shù)等[8]。輸卵管積水主要由輸卵管遠(yuǎn)端阻塞導(dǎo)致輸卵管壁擴(kuò)張及液體積聚引起，多與子宮附件炎癥和鄰近器官感染擴(kuò)散有關(guān)。本研究中，腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)和輸卵管切除術(shù)預(yù)處理輸卵管積水后，患者FSH和E2降低，LH、卵巢體積和竇卵泡數(shù)升高，表明腹腔鏡下對輸卵管的預(yù)處理可改善卵巢儲備功能，有利于患者的生育。

卵巢的血供主要來源于子宮動脈發(fā)出的卵巢支和卵巢動脈分支，輸卵管的血供主要來源于卵巢動脈和子宮動脈，兩者的血供在解剖上鄰近，對此區(qū)域的手術(shù)操作極易降低卵巢血供，導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，因此，在處理輸卵管積水時(shí)應(yīng)盡力保護(hù)卵巢的血供。腹腔鏡下輸卵管積水的處理方式包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)和輸卵管切除術(shù)，目前認(rèn)為輸卵管造口術(shù)和輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)對卵巢儲備功能無明顯影響，而在輸卵管切除術(shù)是否影響卵巢儲備功能存在極大爭議。Verhulst等[9]回顧分析行IVF-ET的雙側(cè)輸卵管手術(shù)及雙側(cè)輸卵管健全患者的臨床資料，表明兩組患者在卵泡數(shù)及卵子回收率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Chan等[10]研究認(rèn)為輸卵管切除術(shù)可減少卵巢血供及竇卵泡數(shù)；Nakagawa等[11]分析輸卵管離斷術(shù)和輸卵管切除術(shù)后性激素的差異，表明輸卵管切除術(shù)可顯著降低卵巢儲備功能并抑制卵巢對促性腺激素的反應(yīng)。本研究中，腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)和輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)預(yù)處理輸卵管積水后，患者FSH、E2低于輸卵管切除術(shù)患者，特別是術(shù)后竇卵泡數(shù)高于輸卵管切除術(shù)患者，這些證據(jù)表明，輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能的改善較輸卵管造口術(shù)和輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)低，結(jié)合其他學(xué)者研究，我們推測可能與輸卵管切除術(shù)損傷卵巢血供有關(guān)，提示在輸卵管積水的手術(shù)中應(yīng)避免損傷輸卵管系膜內(nèi)血管，盡量保護(hù)卵巢血供。

本研究中，腹腔鏡下輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)患者及輸卵管積水患者手術(shù)后的FSH和E2低于輸卵管切除術(shù)患者，而卵巢體積及竇卵泡數(shù)高于輸卵管切除術(shù)患者，表明近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)對卵巢儲備功能的改善高于輸卵管切除術(shù)，我們推測其可能與近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)阻斷了輸卵管積水對胚胎植入的影響及毒性作用及避免切除輸卵管時(shí)可能損傷系膜內(nèi)血管而降低卵巢血供有關(guān)。因此，對腹腔鏡下輸卵管積水的處理方式應(yīng)結(jié)合輸卵管功能、管壁破壞程度和周圍粘連狀況等綜合因素考慮，在保護(hù)卵巢血供的基礎(chǔ)上選擇最佳手術(shù)方式。

綜上所述，輸卵管積水可顯著降低卵巢功能；腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)和輸卵管切除術(shù)近期均可改善卵巢儲備功能，輸卵管近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)及輸卵管造口術(shù)避免切除輸卵管時(shí)可能損傷輸卵管系膜內(nèi)血管而降低卵巢功能，對近期卵巢儲備功能改善優(yōu)于輸卵管切除術(shù)；近端離斷遠(yuǎn)端造口術(shù)阻斷了輸卵管積水對胚胎植入的影響及毒性作用及避免切除輸卵管時(shí)可能損傷系膜內(nèi)血管而降低卵巢血供，對妊娠能力的改善可能優(yōu)于輸卵管造口術(shù)和輸卵管切除術(shù)。

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Effect of different laparoscopic managements to hydrosalpinx on the short-term ovarian reserve.

LIU Yun1, ZHANG Yong-kang2.Department of Obstetrics and Gynecology1,Department of General Surgery2,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,Hubei,CHINA

ObjectiveTo study the effect of different laparoscopic managements to hydrosalpinx on the short-term ovarian reserve.MethodsThe clinical data of 115 patients with hydrosalpinx treated in our hospital from Jan.2009 and Dec.2011 were retrospectively analyzed.The patients were divided into three groups according to the laparoscopic managements:OST group(treated by laparoscopic salpingostomy),LIG group(treated by proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy)and ECT group(treated by salpingectomy).The patients without hydrosalpinx diagnosed by laparoscopy were selected as the control group(CON group).Follicle stimulating hormone(FSH), luteinizing hormone(LH)and estradiol(E2)were detected by EMMCIA.Ovarian volume and antral follicle were detected by transvaginal ultrasound.The preoperative and postoperative differences of FSH,LH,E2,ovarian volume and antral follicle were compared between the four groups.Results(1)The levels of FSH in OST group,LIG group andECT group weren't significantly different before surgery,which decreased after surgery(P＜0.05).The postoperative level of FSH in LIG group was lower than that in OST group and ECT group(P＞0.05).The preoperative and postoperative levels of FSH in OST group,LIG group and ECT group were significantly higher than that in the CON group. (2)The levels of LH in OST group,LIG group and ECT group showed no statistically significant difference both before and after surgery,and the levels after surgery were higher than those before surgery.The levels of LH in the OST group,LIG group and ECT group were lower than that in CON group before surgery,but higher after surgery.(3)The levels of E2 in OST group,LIG group and ECT group weren't significantly different before surgery,which decreased after surgery(P＞0.05).The postoperative E2 in LIG group was lower than in OST and ECT group(P＞0.05).The preoperative and postoperative levels of E2 in the OST group,LIG group and ECT group were all higher than those in the CON group.(4)The OST group,LIG group and ECT group showed no statistically significant difference in preoperative ovarian volume and antral follicle(P＞0.05),which were increased after surgery.LIG group showed higher postoperative ovarian volume and antral follicle than OST group and ECT group(P＞0.05).The preoperative and postoperative ovarian volume and antral follicle were higher in OST group,LIG group and ECT group than the CON group.ConclusionHydrosalpinx could reduce the ovarian function.Laparoscopic salpingostomy,Proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy,as well as salpingectomy could all improve ovarian short-term reserve to certain extent,but the effect of proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy as well as laparoscopic salpingostomy are better.

Hydrosalpinx;Laparoscopy;Salpingostomy;Proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy;Salpingectomy;Ovarian reserve

R711.76

A

1003—6350（2013）03—0357—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0157

2012-06-02)

張永康。E-mail:zyk0687@sian.com