賈凌暉

（龍山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南龍山416800）

·論著·

大骨瓣開顱術(shù)治療外傷后急性彌漫性腦腫脹的療效分析

賈凌暉

（龍山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南龍山416800）

目的觀察大骨瓣開顱術(shù)治療外傷后急性彌漫性腦腫脹的臨床療效。方法將102例重型顱腦損傷患者按手術(shù)方法不同分為兩組，手術(shù)組62例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)，保守組40例采用保守觀察。觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果手術(shù)組患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，而死亡率和長期昏迷率則明顯低于保守組（P＜0.05）。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷具有操作簡便、減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善預(yù)后，減少后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量。

外傷后急性彌漫性腦腫脹；大骨瓣開顱術(shù)；腦損傷

顱腦損傷主要是指暴力作用于頭顱引起的損傷，病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。重型顱腦損傷在腦外傷中發(fā)生率、病死率和致殘率高，該類患者主要死于難以控制的急性彌漫性腦腫脹(Posttraumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)、顱內(nèi)高壓和腦疝。外傷后急性彌漫性腦腫脹為顱腦損傷后的嚴(yán)重病癥，救治難度很大[1]。PADBS長期以來一直采用保守治療，主要有亞低溫療法、降壓及脫水療法，但病死率和致殘率高。隨著對(duì)顱腦損傷發(fā)病機(jī)理的日漸明朗化和影像技術(shù)的進(jìn)步，逐漸產(chǎn)生了一些新的治療進(jìn)展，主要包括積極大骨瓣開顱手術(shù)治療[2]。本文就大骨瓣開顱術(shù)治療外傷后急性彌漫性腦腫脹的臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2009年1月至2010年1月收治的重型顱腦損傷患者102例，均經(jīng)CT掃描證實(shí)，診斷為外傷后急性彌漫性腦腫脹。格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS評(píng)分為3～8分。其中，男73例，女29例；年齡15～55歲，平均(34.3±4.6)歲；受傷至入院時(shí)間1 h內(nèi)22例，1～5 h 62例，5 h后18例。受傷原因分別為交通事故75例，墜落傷17例，打擊傷10例。所有患者入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分者43例，評(píng)分6～8分者59例。根據(jù)病情需要采取不同的治療方法，其中保守組40例，手術(shù)組62例。保守組和手術(shù)組患者的年齡、性別構(gòu)成、GCS及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療亞低溫療法又稱冬眠療法或者人工冬眠，將主要通過冰帽、降溫毯等物理降溫措施，在受傷后盡早對(duì)腦組織保護(hù)，盡量在24 h內(nèi)實(shí)施，中心體溫在8～12 h逐漸降至33℃～35℃，并維持24～48 h，同時(shí)將氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg、哌替啶50～100 mg加入生理鹽水中稀釋到50 ml，用微量泵先以5 ml/h速度靜脈泵入。通過上述方法，患者逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)較慢，對(duì)外界刺激反應(yīng)明顯減弱或消失，深反射減弱或消失，但四肢肌張力無增高，皮膚毛孔無收縮，無寒戰(zhàn)，生命體征在正常范圍且穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測體溫，當(dāng)肛溫穩(wěn)定在32℃～35℃，生命體征正常，應(yīng)調(diào)節(jié)藥物泵入速度，以0.2～2.0 ml/h為宜，否則會(huì)出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。藥物應(yīng)靜滴維持3～5 d，待患者自然復(fù)溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將患者置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防止肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4 h升高1℃的速度，在12 h以上使其體溫恢復(fù)至37℃～38℃為宜。

1.2.2 手術(shù)治療切口開始于顴弓上耳屏前1.0 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨結(jié)節(jié)，然后沿正中線向前止于發(fā)際下，亦可過頂骨正中線延至對(duì)側(cè)額角發(fā)際處，使切口起止點(diǎn)與術(shù)側(cè)額骨顴突夾角不小于120°，顱骨鉆孔5枚，做游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，骨瓣翻向顳側(cè)。骨窗前至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，盡可能咬除蝶骨嵴顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，清除合并存在的硬膜外血腫從顳前部開始放射狀切開硬膜，再與骨窗平行弧形剪開并懸吊顱底側(cè)硬膜瓣。充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩。根據(jù)需要清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及挫裂的腦組織和徹底止血。若術(shù)前已出現(xiàn)瞳孔散大的患者，局部條件允許時(shí)可用腦壓板輕抬顳葉以復(fù)位腦疝，經(jīng)積極處理后若腦組織塌陷無膨出，腦搏動(dòng)好，可縫合硬膜，骨瓣復(fù)位。若腦膨出較輕，可采用腱膜或其他組織減張修補(bǔ)硬腦膜，去掉部分顳肌下骨質(zhì)以減壓，漂浮骨瓣。腦膨出明顯，可酌情采用顳肌覆蓋硬腦膜缺損，去除骨瓣。如出現(xiàn)嚴(yán)重急性腦膨出，可切除額極及顳極以進(jìn)行內(nèi)部減壓，最后嚴(yán)密縫合帽狀筋膜及頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 GCS評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：睜眼：自發(fā)睜眼4分、語言吩咐睜眼3分、疼痛刺激睜眼2分和無睜眼1分；語言：正常交談5分、言語錯(cuò)亂4分、只能說出(不適當(dāng))單詞3分、只能發(fā)音2分和無發(fā)音1分；運(yùn)動(dòng)：按吩咐動(dòng)作6分、對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5分、對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4分、異常屈曲3分、異常伸展2分和無反應(yīng)1分。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo)根據(jù)CT表現(xiàn)，將第三腦室和基底池受壓的情況(反映腦水腫或腫脹的程度)分三組，輕度受壓：第三腦室變形；中度受壓：第三腦室和基底池受壓變??；重度受壓：第三腦室和基底池完全消失。

1.4 療效評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；3分：重殘，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分的比較手術(shù)組GCS評(píng)分在術(shù)后7 d、14 d較對(duì)照組明顯提高(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較手術(shù)組45.2%患者恢復(fù)良好，較保守組的10.0%明顯提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，手術(shù)組長期昏迷率和死亡率分別為3.2%、17.7%，較保守組的10.0%、32.5%明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較

注：與保守組比較，aP＜0.05。

表2 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)腦腫脹程度的比較兩組患者治療在術(shù)后7 d、14 d較對(duì)照組明顯提高(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)腦腫脹程度的比較（例）

3 討論

隨著人口密度、道路擁擠以及交通工具的增加，交通事故發(fā)生率逐年增高。交通事故經(jīng)常導(dǎo)致重型顱腦損傷，重型顱腦損傷致殘率及死亡率高，主要死于難以控制的PADBS。PADBS的發(fā)病機(jī)理仍未完全明了，但目前較多研究者認(rèn)為是因外傷后急性腦血管擴(kuò)張、廣泛腦水腫或二者兼而有之。電刺激實(shí)驗(yàn)橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦及下丘腦均可引起明顯的腦血流量增加，臨床研究證明腦腫脹的腦血流量明顯增加。據(jù)此推測由于旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致腦組織損傷，致使腦血管麻痹，腦血流量和血容量迅速增加，從而引起腦組織缺血、缺氧，組織耗氧增加，酶活性降低，能量耗竭，細(xì)胞內(nèi)外離子紊亂，促進(jìn)了神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)一步釋放，這些內(nèi)源性毒性因子又可反饋性促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，形成惡性循環(huán)，加劇腦組織缺血缺氧和腦水腫的發(fā)展[3]。

本組結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療外傷引起的急性彌漫性腦腫脹的效果在7 d和14 d后明顯優(yōu)于保守組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后長期隨訪結(jié)果顯示手術(shù)組治療效果在術(shù)后恢復(fù)良好者明顯高于保守組，在術(shù)后昏迷和死亡患者明顯低于保守組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。相關(guān)文獻(xiàn)研究同樣認(rèn)為大骨瓣開顱術(shù)治療患者的死亡率顯著降低[4-6]，良好率也大幅提高，雖然手術(shù)對(duì)頭皮和顱骨的創(chuàng)傷較大，但充分保護(hù)了腦組織，盡早降低了顱內(nèi)壓，且由于暴露充分有利于盡量清除額、顳葉的血腫和腦挫傷后壞死的腦組織，有效減輕了術(shù)后血管痙攣，避免了再次手術(shù)，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加上手術(shù)方法相對(duì)簡單，便于臨床推廣使用，致使患者的生存機(jī)會(huì)明顯增加，但是死亡率仍維持在較高水平。故在何時(shí)行大骨瓣開顱術(shù)可以有效緩解彌漫性腦腫脹，仍值得繼續(xù)研究，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，認(rèn)為當(dāng)患者一側(cè)半球出現(xiàn)急性彌漫性腫脹和急性薄層硬膜下血腫等，盡早行手術(shù)治療，但也需要注意在手術(shù)過程中減壓不宜太快；同時(shí)合并有大片蛛網(wǎng)膜下隙出血者術(shù)中切開蛛網(wǎng)膜行蛛網(wǎng)膜下腔隙后應(yīng)反復(fù)沖洗，以減輕腦血管痙攣；盡可能采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及其他組織行硬腦膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，從而避免切口疝形成[7-8]。

綜上所述，使用大骨瓣開顱術(shù)治療外傷后急性彌漫性腦腫脹患者，由于手術(shù)及時(shí)清除血腫、充分減壓，使得患者繼發(fā)性顱腦損傷大為減輕，療效和預(yù)后效果大為增強(qiáng)，因此適合于臨床推廣。

[1]夏為民,王穗暖,官衛(wèi).外傷后急性彌漫性腦腫脹的救治分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,45(13):65-66.

[2]范越君.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科,2008,13(6):483-484.

[3]陳益民,出良釗,楊華,等.大骨瓣開顱術(shù)治療外傷后急性彌漫性腦腫脹療效觀察[J].河北醫(yī)藥,2010,32(2):193-194.

[4]林恩,許海雄,李克民,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(2):222-223．

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[6]王慶,宋良山,楊幫國.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因分析與防治體會(huì)[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008,31(3B):45-46．

[7]嚴(yán)程芬,黃錦良,黃衛(wèi)民.雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(8):93．

[8]楊錦平,何鵬,梁超,等.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的探討[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(2):70-72．

Clinical effect of large trauma craniotomy in the treatment of posttraumatic acute diffuse brain swelling.

JIA Ling-hui.Department of Neurosurgery,People's Hospital Longshan County,Longshan 416800,Hunan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical efficacy of large trauma craniotomy in the treatment of posttraumatic acute diffuse brain swelling.MethodsOne hundred and two patients with severe craniocerebral injury were randomly divided into two groups.Patients in the study group(n=62)group were treated with standard large trauma craniotomy,while those in the control group(n=40)received conventional therapy.The recovery of the patients were observed and compared between the two groups.ResultsThe recovery after surgery in the study group was significantly better than that in the control group,with significantly lower mortality rate and long-term coma rate(P＜0.05).ConclusionStandard large trauma craniotomy is effective for treating severe craniocerebral injury,with simple operation and complete decompression,which can significantly ameliorate prognosis,reduce the sequela,and improve the patients'quality life.

Posttraumatic acute diffuse brain swelling;Large trauma craniotomy;Brain injury

R742.7

A

1003—6350（2013）03—0349—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0154

2012-08-17)

賈凌暉。E-mail：jialinghuidg@163.com