Nuss 手術(shù)與胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療漏斗胸效果比較

蘇 群，張 寶，韓志峰

漏斗胸在前胸壁畸形中最為常見(jiàn)，是指前胸壁胸骨中下段與其相連兩側(cè)肋骨異常向后彎曲，從而使前胸壁凹陷呈漏斗狀，占胸壁畸形的87% ～90%?；颊哂捎谛乇诎枷輰?dǎo)致胸腔有效容量減少，影響呼吸及循環(huán)功能，且易引起心理障礙。所以，對(duì)于胸壁凹陷明顯、影響呼吸及循環(huán)功能以及有心理障礙的漏斗胸患者均應(yīng)行矯正手術(shù)。本研究旨在對(duì)比胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和Nuss 手術(shù)矯正漏斗胸的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006 年1 月—2012 年12 月我院漏斗胸患者39 例，其中男31 例，女8 例;年齡6 ～19 歲?；颊咝g(shù)前均有不同程度心悸、氣促、易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染等癥狀，經(jīng)體格檢查與胸部CT 檢查均確診為漏斗胸。按照隨機(jī)分組方法將患者分為Nuss 手術(shù)組(27 例)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組(12 例)，其中Nuss 手術(shù)組男22 例，女5 例;年齡6 ～19 歲，平均為(12.8 ±6.0)歲;Haller 指數(shù)為(3.67 ±0.58)。胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組男9 例，女3 例;年齡6 ～17 歲，平均為(11.3 ±5.2)歲;Haller 指數(shù)為(3.55 ±0.63)。兩組性別、年齡、Haller 指數(shù)具有均衡性。

1.2 治療方法 胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組行胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管后，于胸骨正中縱行切口，暴露兩側(cè)第2、3、4、5、6、7 肋軟骨和肋骨，在肋軟骨肋骨連接處分別切斷，游離胸骨后組織及胸膜，在胸骨凹陷起始的上一肋間橫行切斷胸骨，將切斷的肋軟骨和胸骨翻轉(zhuǎn)180°，并處理胸骨及各肋軟骨斷端，兩側(cè)肋軟骨分別與相應(yīng)肋骨端縫合，胸骨斷端鋼絲縫合，留置胸引管后，逐層縫合。Nuss 手術(shù)組行Nuss 手術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者胸廓大小選擇合適長(zhǎng)度鋼板，患者取仰臥位，常規(guī)雙腔氣管插管后，于胸骨凹陷最低點(diǎn)處水平兩側(cè)腋前、后線間分別作長(zhǎng)2 ～3 cm 橫切口，逐層分離皮下組織及胸壁肌肉，在胸腔鏡直視下從一側(cè)切口置入引導(dǎo)器，游離胸骨下凹陷，小心通過(guò)胸腔、胸骨后心包前間隙，自對(duì)側(cè)切口穿出，用粗線與已塑形鋼板牢固連接，牽拉粗線，使鋼板凸面向后進(jìn)入胸腔，拖過(guò)胸骨后方，鋼板到位后，將鋼板翻轉(zhuǎn)180°，將胸骨凹陷處抬起成期望狀。矯形滿意后，將鋼板兩端套入固定器，與胸壁固定縫合，留置胸引管，逐層縫合。術(shù)后2 ～3 年再次手術(shù)取出鋼板。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后平均疼痛天數(shù)、平均治療費(fèi)用、滿意率以及有無(wú)氣胸、積液、感染、鋼板移位等并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Nuss 等提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu):胸骨下陷完全矯正，恢復(fù)正常胸壁外形，相關(guān)癥狀消失;良:胸骨下陷基本矯正，殘留輕微凹陷，相關(guān)癥狀消失;可:胸骨輕度凹陷，相關(guān)癥狀基本消失;差:漏斗胸復(fù)發(fā)，胸骨下陷，相關(guān)癥狀仍存在，需要再次手術(shù)，其中優(yōu)、良為滿意，可、差為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Nuss 手術(shù)組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率低于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者滿意率、術(shù)后平均疼痛時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);Nuss 手術(shù)組平均治療費(fèi)用高于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

3 討論

漏斗胸是一種較為常見(jiàn)的先天性胸廓畸形，特點(diǎn)是前胸壁明顯凹陷呈漏斗狀。發(fā)病原因尚未完全明確，病理改變?yōu)樾乇谙孪輰?dǎo)致胸腔有效容量明顯減少，從而影響呼吸及循環(huán)功能，并易出現(xiàn)心理障礙，故畸形明顯者需手術(shù)矯正。手術(shù)目的是矯正胸廓畸形、改善心肺功能、消除心理障礙。術(shù)式多種多樣，傳統(tǒng)矯正術(shù)包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬高術(shù)等［1］;近年來(lái)，國(guó)外報(bào)道了一種微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)即Nuss 手術(shù)，取得滿意效果，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使Nuss 手術(shù)得到了快速推廣［2］。

胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，技術(shù)成熟，療效確切，可使凹陷胸骨的凸面向外，有效增加胸腔容積，完全緩解了對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，但創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多、恢復(fù)慢［3］;Nuss 手術(shù)是建立在微創(chuàng)技術(shù)上的新型術(shù)式，與胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)相比，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)［4］。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均取得良好療效，在手術(shù)效果滿意率、術(shù)后平均疼痛時(shí)間無(wú)顯著差別;但Nuss 手術(shù)組在術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組。

Nuss 手術(shù)也存在一些局限性和不足，術(shù)中放置的矯正鋼板一般在術(shù)后2 ～3 年取出，矯正鋼板留置于患者胸壁內(nèi)，容易出現(xiàn)切口裂開(kāi)、感染或鋼板移位等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道Nuss 手術(shù)在遠(yuǎn)期效果等方面還存在著爭(zhēng)議［5］;另外，Nuss 手術(shù)與胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)相比，最大的缺點(diǎn)是患者治療費(fèi)用高，本研究中Nuss 手術(shù)治療費(fèi)用明顯高于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。

總之，胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和Nuss 手術(shù)均可以良好地矯正漏斗胸畸形。Nuss 手術(shù)作為一種新型技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使患者獲益更多，值得臨床推廣。但Nuss 微創(chuàng)手術(shù)的高額治療費(fèi)用又限制了相當(dāng)一部分患者使用，因此在不具備實(shí)施Nuss 手術(shù)條件的醫(yī)院，仍可采用胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療漏斗胸。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation index between two groups

1 Guntheroth WG，Spiers PS． Cardiac function before and after surgery for pectus excavatum ［J］． Am J Cardiol，2008，101 (5):743．

2 Hernández H，Varela A，Cordoba M，et al． Videothoracoscopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum ［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126 (6):2081 －2082．

3 Goretsky MJ，Kelly RE Jr，Croitoru D，et al． Chest wall anomalies:pectus excavatum and pectus carinatum ［J］． Adolesc Med Clin，2004，15 (3):455 －471．

4 魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等． 改良Nuss 手術(shù)糾治小兒不對(duì)稱型漏斗胸［J］． 中華小兒外科雜志，2007，28 (1):4 －6．

5 Lawson ML，Cash TF，Akers R，et al． A pilot study of the impact of surgical repair on disease － specific quality of life among patients with pectus excavatum ［J］． J Pediatr Surg，2003，38 (6):916 －918．