汪一彪，紀(jì)小蘭

目前，肝膽管結(jié)石在我國(guó)屬于常見(jiàn)的外科疾病，是原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的范疇，包括單獨(dú)存在的肝內(nèi)結(jié)石及合并肝外的膽管內(nèi)結(jié)石。治療方法主要是外科手術(shù)治療，黃志強(qiáng)教授在20 世紀(jì)50 年代提出肝切除手術(shù)治療的方法［1］，從根本上切除已經(jīng)病變的部分肝臟，使肝切除手術(shù)成為治療肝膽管結(jié)石的有效方法［2］。本研究基于精準(zhǔn)肝切除的理念，探究其在肝膽管結(jié)石治療方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年2008 年1 月—2013 年8 月我院收治的肝膽管結(jié)石患者103 例，其中男45 例，女58 例;年齡29 ～75 歲，平均44.5 歲;病程為4 ～38 年。臨床表現(xiàn)為上腹部有壓痛、黃疸，肝區(qū)叩痛及惡心發(fā)熱。有膽管探石術(shù)等1 ～3 次膽管手術(shù)史者53 例。術(shù)前進(jìn)行CT 或超聲造影、MRI 確診是否為肝膽管結(jié)石及是否合并肝外膽管結(jié)石、膽管狹窄。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為精準(zhǔn)肝切除組(76 例)和不規(guī)則性肝切除組(27 例)。

1.2 方法 精準(zhǔn)肝切除組患者采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)進(jìn)行治療，不規(guī)則性肝切除組患者采用不規(guī)則性肝切除術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 主要包括使用B 超、MRI 和CT 等高精密儀器對(duì)肝膽管結(jié)石的病變部位及鄰近膽管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)肝功能的分級(jí)、門(mén)靜脈高壓及膽堿酯酶、前清蛋白水平進(jìn)行評(píng)估，更重要的是對(duì)伴有其他類肝臟疾病的患者能夠安全切除肝臟的范圍做出預(yù)測(cè)。

1.2.2 手術(shù)方法 精準(zhǔn)肝切除術(shù)要求對(duì)手術(shù)部位、切除范圍精細(xì)地評(píng)估，術(shù)后護(hù)理也要精良(抗炎、輸液供給營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理)，術(shù)中結(jié)合B 超、造影或膽管鏡確定肝膽管結(jié)石的范圍、門(mén)靜脈、膽管狹窄的位置，手術(shù)要精細(xì)操作，達(dá)到微創(chuàng)化，控制出血量，盡量保證肝臟膽管結(jié)構(gòu)功能的完整性。不規(guī)則性肝切除術(shù)操作不精細(xì)，對(duì)手術(shù)部位控制不是很明確，不是以肝葉、肝段為單位進(jìn)行切除，切除面積寬泛，術(shù)后護(hù)理不精良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of operation situation between two groups

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 精準(zhǔn)肝切除組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15 例(19.7%)，其中肺部感染8 例、切口感染5 例、胸腔積液1例、膽瘺1 例;不規(guī)則性肝切除組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10 例(38.5%)，其中切口感染6 例、膽瘺2 例、胸腔積液1 例、肺部感染1 例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的肝膽管疾病，因其病理基礎(chǔ)復(fù)雜、并發(fā)癥較多、病情容易惡化且復(fù)發(fā)率高，成為完全治愈較棘手的一類疾病。目前常用的治療手段主要是外科手術(shù)治療，包括肝(段)切除手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、膽管狹窄修復(fù)手術(shù)、肝移植等［3－4］。常規(guī)的手術(shù)治療帶有一定的盲目性，手術(shù)切除部位較為寬泛，不利于保存肝臟膽管結(jié)構(gòu)功能的完整性，且術(shù)后并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)率高、手術(shù)出血量不容易控制［5］，治療效果不是很理想。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，精準(zhǔn)性手術(shù)的理念也在不斷地深入人心［6］。精準(zhǔn)肝切除綜合利用B 超、MRI、數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)。精準(zhǔn)肝切除這一理念是貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，術(shù)前對(duì)病變部位、結(jié)石生長(zhǎng)部位的精確定位可以通過(guò)腹腔可視鏡或CT、超聲造影等實(shí)現(xiàn)［7］，同時(shí)還可以具體觀察到毗鄰的血管(肝門(mén)靜脈)解剖結(jié)構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，精準(zhǔn)肝切除組患者與不規(guī)則肝切除組比較，術(shù)中出血量少、患者結(jié)石清除率高、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少。進(jìn)一步說(shuō)明使用精確肝切除術(shù)對(duì)患者的損傷小，有助于患者康復(fù)。

醫(yī)生要對(duì)手術(shù)做到熟練精準(zhǔn)的操作，出血量要得以控制，傷口盡量小保證微創(chuàng)，在保證肝膽管能夠正常行使其功能的前提下，切除病變部位［8］。手術(shù)過(guò)程中密切關(guān)注生理指標(biāo)的變化，做到肝葉或肝段為單位的切除。術(shù)后的護(hù)理也要做到精細(xì)，可以進(jìn)行抗炎保肝供給營(yíng)養(yǎng)［9－10］，加快患者傷口的愈合，降低患者的復(fù)發(fā)率，提高治療效果。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除術(shù)是結(jié)合許多先進(jìn)技術(shù)、儀器的一種新的治療手段，現(xiàn)已證明其治療效果較一般肝切除手術(shù)好，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)也要注意到精準(zhǔn)肝切除術(shù)對(duì)手術(shù)操作及術(shù)中具體所用的器械具有較高的要求，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)肝臟功能評(píng)估，結(jié)合不同患者的病情進(jìn)行個(gè)性化治療。

1 Yin DL，Jiang HC，Liang YJ，et al． Precise hepatectomy guided by minimally invasive surgery:a novel strategy for liver resection ［J］．Hepatogastroenterology，2012，59 (118):1951 －1959．

2 李凌霏． 肝臟可視化與精準(zhǔn)肝切除的研究進(jìn)展［J］． 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42 (10):1180 －1181，1195．

3 喬江春，劉燕南，于經(jīng)瀛，等． 術(shù)中介入肝段血管球囊阻斷法精準(zhǔn)肝切除的臨床應(yīng)用［J］． 中華肝膽外科雜志，2012，18 (8):601 －604．

4 宋天強(qiáng)，李慧鍇，武強(qiáng)，等． 精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌的安全性及有效性［J］． 中華肝膽外科雜志，2011，17 (7):547 －549．

5 董科，俞小炯，熊偉，等． 精準(zhǔn)肝切除治療肝膽管結(jié)石病臨床療效評(píng)估［J］． 腹部外科，2012，25 (6):350 －352．

6 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等． 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用［J］． 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18 (1):67 －72．

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8 梁暉，周志偉，董啟超，等． 精準(zhǔn)肝切除在原發(fā)性肝癌治療中的臨床應(yīng)用研究［J］． 中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14 (3):379 －380．

9 連凌云，張濱，牛福勇，等． 精準(zhǔn)肝切除在治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用［J］． 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41 (3):334 －335．

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