進(jìn)展性腦梗死臨床分析與探討

巫超鑫，陳文伙，吳燕敏，楊妙雄，王淵能

進(jìn)展性腦梗死(SIP)是指腦梗死發(fā)病1 ～3d 后神經(jīng)功能缺損程度仍不斷發(fā)展，一般在3 ～5d 達(dá)高峰［1－2］。患者入院時(shí)肢體癱瘓癥狀較輕或意識(shí)清楚，入院后雖經(jīng)臨床積極干預(yù)仍進(jìn)行性加重，使得患者或家屬難以接受，因此，及早發(fā)現(xiàn)SIP 的病因并給予相應(yīng)干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵。本研究就我科近兩年收治的30 例SIP 患者的相關(guān)情況進(jìn)行臨床分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年5 月—2013 年4 月我院收治的30 例SIP 患者為觀察組，其中男20 例，女10 例，年齡32 ～80 歲，平均為(62.7 ±10.3)歲。SIP 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;(2)經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí);(3)排除短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦栓塞者。另選取同期入住我院診斷為明確的非SIP 患者30例為對(duì)照組，其中男17 例，女13 例，年齡35 ～79 歲，平均為(60.6 ±11.9)歲。

1.2 方法 兩組患者住院時(shí)均行顱腦CT 或MRI 檢查，常規(guī)生化全套、血常規(guī)、心電圖、胸片檢查，詢問(wèn)既往有無(wú)卒中、高血壓、糖尿病病史，病情許可患者并行頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管彩超，同時(shí)按第四屆腦血管會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺失程度(NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦血管病發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 檢查指標(biāo) 觀察組患者入院時(shí)行顱腦CT 檢查，結(jié)果顯示病灶者10 例(33.3%)，再行MRI 檢查，結(jié)果顯示病灶者30 例(100.0%)，其中基底核區(qū)梗死13 例(43.3%)、大面積梗死3 例(10.0%)、腦干梗死5 例(16.7%)、多發(fā)性腦梗死4 例(13.3%)、腦葉梗死3 例(10.0%)、顳枕交界區(qū)梗死2 例(6.7%)。對(duì)照組患者入院時(shí)行顱腦CT 檢查，結(jié)果顯示病灶者8 例(26.7%)，再行MRI 檢查，結(jié)果顯示病灶者30 例(100.0%)，其中基底核區(qū)梗死15 例(50.0%)、大面積梗死2 例(6.7%)、腦干梗死3 例(10.0%)、腦葉梗死6例(20.0%)、顳枕交界區(qū)梗死4 例(13.3%)。觀察組患者中26 例行頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管彩超檢查，結(jié)果顯示有斑塊者20 例(76.9%)，動(dòng)脈狹窄者5 例(19.2%);對(duì)照組患者中27 例行頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管彩超檢查，結(jié)果顯示有斑塊者13例(48.1%)，動(dòng)脈狹窄者6 例(22.2%)，兩組頸、椎動(dòng)脈血管有斑塊者比例、動(dòng)脈狹窄者比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.058、0.111，P ＞0.05)。觀察組入院時(shí)NIHSS 評(píng)分為(12.5 ±3.6)分，對(duì)照組NIHSS 評(píng)分為(11.4±4.3)分，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =1.180，P=0.073)。

3 討論

SIP 在腦梗死患者發(fā)病1 ～3d 后神經(jīng)功能缺損不斷發(fā)展，3 ～5d 達(dá)高峰，即神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重或雖經(jīng)臨床治療，病情仍進(jìn)展惡化，臨床處理棘手，預(yù)后差。SIP 患者常因入院時(shí)肢體癱瘓癥狀較輕或意識(shí)清楚，住院后雖經(jīng)臨床積極干預(yù)仍進(jìn)行性加重，使患者或家屬難以接受。針對(duì)這一情況，筆者認(rèn)為SIP 病因、危險(xiǎn)因素、進(jìn)展原因、病情進(jìn)展判斷、阻止病情進(jìn)展等方面值得探討。本研究結(jié)果表明，兩組患者年齡、性別、常規(guī)生化全套、血常規(guī)、心電圖、胸片檢查、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管彩超檢查結(jié)果均無(wú)明顯差異，但是SIP 患者病情卻加重了，這是為什么呢?現(xiàn)總結(jié)幾個(gè)值得重視的問(wèn)題: (1)對(duì)于已明確診斷腦梗死(CT 或MRA 證實(shí))肢體癱瘓癥狀較輕或意識(shí)清楚的患者，應(yīng)預(yù)測(cè)其病情可能會(huì)加重，要重視患者住院24h 各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和查房，如生命體征、血糖、肢體活動(dòng)情況。對(duì)高齡患者更要密切觀察其各項(xiàng)指標(biāo)，落實(shí)24h 查房制度，并且必須觀察72h 以上，以觀察病情變化，及時(shí)處理，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)。(2)在早期治療上需要討論怎樣的治療方案會(huì)更好，因?yàn)镾IP 是在一般常規(guī)治療的情況下加重的，這說(shuō)明一般常規(guī)用藥已經(jīng)不能控制病情進(jìn)展，在這里提出一個(gè)SIP 進(jìn)展機(jī)制，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其主要原因可能包括腦部和軀體兩大因素，腦部因素主要是血管狹窄沒(méi)有再通、血栓進(jìn)展或再形成、血管或側(cè)支血管阻塞、腦組織水腫、出血、再灌注損傷、高齡、頸內(nèi)動(dòng)脈兩支梗死或再閉塞、反復(fù)栓塞等引起梗死面積擴(kuò)大、缺血半暗帶擴(kuò)展、周圍神經(jīng)細(xì)胞死亡、梗死后出血等;軀體因素主要為高糖血癥或糖尿病、高血壓或低血壓、心肺疾病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、全身感染、高脂血癥、藥物影響等;其他因素如感染、消化道出血、焦慮、精神緊張等也可能影響SIP。因此，對(duì)于腦梗死患者除了常規(guī)的腦梗死治療原則，需要醫(yī)生綜合分析和治療，如抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)容、抗自由基、改善腦血液供應(yīng)、腦保護(hù)等，并且考慮在哪方面加強(qiáng)治療，在患者病情加重時(shí)馬上給予干預(yù)，這點(diǎn)很重要。

綜上所述，SIP 的發(fā)生是多種因素和機(jī)制共同作用的結(jié)果，在其相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素中，既有患者自身的因素，也有治療中的因素，需要臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)和診斷并給予干預(yù)及治療。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)． 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］． 中華神經(jīng)科雜志，1996，29 (6):379 －381．

2 全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議． 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］． 中華神經(jīng)科雜志，1996，29 (6):382．