陳有昌

對(duì)于典型的束支與分支阻滯，從心電圖上還是比較容易診斷的，僅部分束支與分支阻滯較難診斷。但若要真正理解其QRS 波的形態(tài)特征及產(chǎn)生機(jī)制，則需熟悉心電向量圖的基本知識(shí)。本文通過介紹典型與非典型束支阻滯的心電圖與心電向量圖特征，旨在加深心電工作者對(duì)不同的束支與分支阻滯QRS 波形態(tài)特征及心電向量圖特征的理解，并學(xué)會(huì)將其運(yùn)用于寬QRS 波心動(dòng)過速的鑒別診斷。

1 右束支阻滯的心電向量圖診斷

右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)通過右束支時(shí)傳導(dǎo)受阻，右室除極延遲;而左心室的除極則經(jīng)左束支以正常方式進(jìn)行，室間隔與左室壁的除極順序與正常沒有明顯差別。因此激動(dòng)開始后0.04 s 以內(nèi)的向量正常，初始向量及環(huán)體部的離心支走向與正常人無顯著差別，而回心支則向前移位［1］。故右束支阻滯時(shí)除極過程的主要改變?cè)诮K末向量。

可根據(jù)束支阻滯程度的不同，將右束支阻滯心電向量圖診斷分為完全性右束支阻滯與不完全性右束支阻滯兩種。其中，完全性右束支阻滯的心電向量圖表現(xiàn)［1－4］如下:①各面QRS 環(huán)總時(shí)限＞120 ms;②橫面QRS 環(huán)終末部分位于右前方，呈逆鐘向或順鐘向緩慢運(yùn)行，光點(diǎn)密集，構(gòu)成手指狀“終末附加環(huán)”，QRS 環(huán)可明顯前移，位于X 軸之前;③右側(cè)面、額面可見相應(yīng)的終末運(yùn)行緩慢的附加環(huán);④T環(huán)與QRS 環(huán)終末向量方向相反。上述4 點(diǎn)中以②為主要診斷依據(jù)。而不完全性右束支阻滯的心電向量圖表現(xiàn)如下:①各面QRS 時(shí)限＜110 ms;②附加環(huán)多在右后或非典型;③圖形似完全性右束支阻滯，ST-T 向量可以正常。

根據(jù)橫面QRS 環(huán)的形態(tài)、運(yùn)行方向，可將完全性右束支阻滯分為3 型［1－2，4］(均符合右束支阻滯的心電向量圖診斷):

Ⅰ型:橫面QRS 環(huán)初始向量正常，指向右前，離心支呈逆鐘向運(yùn)行，終末附加環(huán)位于右前。該型多見于無器質(zhì)性心臟病者。Ⅱ型:橫面QRS 環(huán)離心支指向左前，回心支前移到離心支之前，呈順鐘向運(yùn)行，環(huán)體中部移向前，其終末部傳導(dǎo)延緩呈逆鐘向運(yùn)行，位于右前，QRS 環(huán)呈“8”字形。該型多見于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是合并右室肥大者;Ⅲ型:整個(gè)橫面QRS 環(huán)體前移，呈順鐘向運(yùn)行，終末向量延遲出現(xiàn)，類似右室肥厚的心電向量圖改變。Ⅱ、Ⅲ型較少見，特別是后者。

部分文獻(xiàn)還做更細(xì)的分型，如Ⅰ型再分出3 個(gè)小型［2］或4 個(gè)小型［4］，這里就不贅述了。原因是類似的分型似乎意義不大，且還不夠完善。

1.1 典型右束支阻滯的心電向量圖診斷

典型右束支阻滯的心電圖特征為V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'、rSR' 型，其他各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分增寬鈍挫，胸前導(dǎo)聯(lián)中有R' 波的導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低伴T 波倒置。

完全性右束支阻滯的心電向量圖診斷除了各面QRS 環(huán)總時(shí)限＞120 ms 外，關(guān)鍵是橫面QRS 環(huán)可明顯前移，且能正常進(jìn)行40 ms 以上［1－4］，回心支中部50 ～60 ms 向量從O 點(diǎn)后方突然向右前轉(zhuǎn)移，形成終末延緩的附加環(huán)［4］。終末附加環(huán)部分淚點(diǎn)密集且運(yùn)行緩慢。右側(cè)面、額面可見相應(yīng)的終末運(yùn)行緩慢的附加環(huán)［1－4］。

圖1 為24 歲男患者常規(guī)體檢的心電圖與心電向量圖。臨床除心電圖異常外，未見其他異常。圖中QRS 時(shí)限147 ms，V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的rsR' 型，其他導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分均增寬鈍挫，符合完全性右束支阻滯的心電圖特征。

圖1 Ⅰ型右束支阻滯心電向量圖與心電圖:典型指狀附加環(huán)

圖1 中橫面QRS 環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，環(huán)體初始20 ms向量指向右前，最大向量指向左后約－6°;主體環(huán)部分在左前、左后分別占41.6%與48.3%。終末部分在右前形成類似手指狀附加環(huán)，終末傳導(dǎo)延緩始于64 ms，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約60 ms。T 環(huán)最大向量指向左后約－20°，即T 環(huán)方向與終末傳導(dǎo)延緩向量方向相反。額面與右側(cè)面終末部分也可以清晰看到淚點(diǎn)密集，時(shí)限＞50 ms。橫面QRS 環(huán)初始向量及運(yùn)行方向與正常人相同，符合Ⅰ型完全性右束支阻滯的心電向量圖特征［1－4］。

由于該心電向量圖的放大均在1 mV = 50(60)mm，因此P 環(huán)、QRS 環(huán)和T 環(huán)很清晰，無明顯的E-O 與O-J 向量，從而心電圖無明顯P-R 段與ST段偏移，各面終末傳導(dǎo)延緩向量方向均與T 環(huán)向量方向相反，故有終末R'的V1、V2導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。

圖2 為77 歲男患者的心電圖，陳舊性下壁心肌梗死，其主導(dǎo)心律為心房顫動(dòng)。額面電軸約－64°，SⅡ＞SⅢ，符合假性電軸左偏。QRS 波時(shí)限0.15 s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R 型，Ⅰ、aVR 導(dǎo)聯(lián)及V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分明顯增寬鈍挫，符合完全性右束支阻滯。Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈QS 型，T 波低平或雙向，符合陳舊性下壁心肌梗死。綜合全圖診斷:異位心律，心房顫動(dòng)，完全性右束支阻滯，假性電軸左偏，陳舊性下壁心肌梗死。

圖2 中橫面QRS 環(huán)呈先順鐘向、后逆鐘向的“8”字形運(yùn)行，離心支指向左前約18°，在約24 ms后呈銳角反折，沿著近水平方向向右前運(yùn)行，在右前形成一個(gè)逆鐘向運(yùn)行的附加環(huán);終末傳導(dǎo)延緩始于42 ms 之后，明顯傳導(dǎo)延緩時(shí)限＞80 ms;T 環(huán)最大向量與終末向量方向相反。該右束支QRS 環(huán)初始向量部分呈順鐘向運(yùn)行，終末傳導(dǎo)延緩部分呈逆鐘向運(yùn)行，符合Ⅱ型完全性右束支阻滯的心電向量圖特征［1－2，4］。額面QRS 環(huán)也呈橫置的“8”字形，初始向量指向左下，在左下時(shí)限≥16 ms;離心支最大向量約－7°，達(dá)到最大向量后沿著X 軸上方呈近水平狀快速向右上運(yùn)行，約42 ms 后傳導(dǎo)明顯減慢，向上偏左運(yùn)行，淚點(diǎn)逐漸密集;終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限＞100 ms，終末部分最大向量指向－150°，符合右束支阻滯伴假性電軸左偏的心電向量圖特征。右側(cè)面QRS 環(huán)也出現(xiàn)終末向量明顯傳導(dǎo)延緩，環(huán)體90%以上在前上，與下壁心肌梗死的心電向量圖特征相似;但額面QRS 環(huán)初始向量指向右下，按照常規(guī)心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎不符合下壁心肌梗死的特征。然而，考慮到患者有明確的下壁心肌梗死病史，且與胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2同一個(gè)層面的上1 肋間心電向量圖的額面與右側(cè)面QRS 環(huán)均在X 軸上方，且形態(tài)畸形(圖3)，故該心電向量圖還是較符合陳舊性下壁心肌梗死的特征。通過對(duì)這份陳舊性下壁心肌梗死的心電向量圖的分析，可以看出不同層面的心電向量圖對(duì)心肌梗死的診斷也有一定的影響。

圖4 為46 歲男性健康體檢者的心電圖與心電向量圖，其他常規(guī)檢查未見異常。心電圖的QRS 時(shí)限124 ms，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR' 型，其他導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分增寬鈍挫，符合完全性右束支阻滯的特征。

圖4 Ⅲ型完全性右束支阻滯心電向量圖與心電圖

圖4 中心電向量圖的橫面QRS 環(huán)初始向量指向正前偏左，然后呈近水平向左運(yùn)行;到達(dá)+15°約40 ms處緩慢反折，沿著離心支右前方向呈順鐘向運(yùn)行;約62 ms 開始淚點(diǎn)逐漸變密集，并在右前約+107°、0.8 mV 處呈90°向后反折，且呈弧形運(yùn)行，終止于O 點(diǎn)附近。QRS 環(huán)100%在X 軸之前、Z 軸正側(cè)，終末傳導(dǎo)延緩向量出現(xiàn)在62 ms 之后，明顯延緩時(shí)限約60 ms。額面與右側(cè)面QRS 環(huán)分別在X 軸下方與Z 軸前下方，分別從54 ms 和58 ms 開始淚點(diǎn)逐漸變密集，終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限均＞60 ms。

此型常合并右心室肥大，多見于右心室收縮期負(fù)荷過重及重度二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓患者;而本例患者并無相關(guān)心臟病證據(jù)，需要做心臟超聲協(xié)助鑒別。

整個(gè)橫面QRS 環(huán)前移到X 軸之前，呈順鐘向運(yùn)行，右側(cè)面環(huán)體也前移至Y 軸之前，終末傳導(dǎo)延緩向量延遲出現(xiàn)，類似右室肥厚的心電向量圖改變。符合Ⅲ型完全性右束支阻滯的心電向量圖特征［1－2，4］。

圖5 為47 歲男性健康體檢者3 個(gè)層面的心電向量圖，臨床其他檢查未見明顯異常。3 個(gè)層面分別是常規(guī)Frank 導(dǎo)聯(lián)心電向量圖，上1、2 肋間層面心電向量圖。上1、2 肋間層面心電向量圖是在Frank 導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上左下肢及頸部電極位置不變，其他電極分別向上平行移動(dòng)1 或2 個(gè)肋間后，分別做出上1、2 肋間層面的心電向量圖，其中上1 肋間層面心電向量圖電極與常規(guī)心電圖的V1、V2導(dǎo)聯(lián)在同一橫面上。

圖5 中3 個(gè)層面心電向量圖各個(gè)面的QRS 環(huán)形態(tài)均不一樣。就橫面而言，雖然其3 個(gè)面的整個(gè)QRS 環(huán)環(huán)體均前移到X 軸前方，終末傳導(dǎo)延緩始于54 ～56 ms，但形態(tài)上卻有較大差別。常規(guī)Frank 導(dǎo)聯(lián)橫面QRS 環(huán)離心支指向左前，回心支前移到離心支之前，呈順鐘向運(yùn)行，沒有扭結(jié)，終末向量延遲出現(xiàn)，符合典型Ⅲ型右束支阻滯的心電向量圖特征。而上2 肋間層面橫面QRS 環(huán)呈“8”字形運(yùn)行，離心支指向左前，回心支前移到離心支之前，呈順鐘向運(yùn)行，但終末向量呈逆鐘向運(yùn)行，即不符合Ⅲ型“整個(gè)橫面QRS 環(huán)體前移，呈順鐘向運(yùn)行”的特征。上2肋間橫面QRS 環(huán)形態(tài)與上1 肋間相似，但左前轉(zhuǎn)折處扭結(jié)(或稱小環(huán))很小，小環(huán)長(zhǎng)度＜大環(huán)長(zhǎng)度的1/4，不符合“8”字形QRS 環(huán)的診斷要點(diǎn)［1，4］。除橫面QRS 環(huán)有較大差別外，3 個(gè)層面心電向量圖的額面與右側(cè)面QRS 環(huán)的差別也較大。

圖5 不同層面QRS 環(huán)形態(tài)不一致的心電向量圖

圖6 是圖5 健康體檢者3 個(gè)層面的胸導(dǎo)聯(lián)心電圖;其記錄方法通常是做完常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖后，分別將各個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)電極平行上移1、2 個(gè)肋間后記錄上1、2 肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，或分別多記錄下1 肋間、上1 肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。幾乎每一個(gè)體的不同層面的胸導(dǎo)聯(lián)心電圖都存在較大差別。

圖6 不同層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波形態(tài)不一致

圖6 是圖5 的3 個(gè)層面胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。3 個(gè)層面胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6的QRS 形態(tài)及電壓都有所不同，尤其是常規(guī)導(dǎo)聯(lián)與上2 肋間的差別較大。常規(guī)V1導(dǎo)聯(lián)的QRS 呈升支緩慢的R 型，V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS 電壓最高;上1 肋間V1導(dǎo)聯(lián)QRS 呈升支根部約下1/5 處為明顯切跡的R 型;而上2 肋間V1導(dǎo)聯(lián)的QRS 呈典型的rsR'型，V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS 電壓最低。但各層面V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分皆明顯增寬鈍挫，均符合完全性右束支阻滯的心電圖特征。

由于不同層面心電向量圖的QRS 環(huán)形態(tài)不一致，因此根據(jù)心電向量圖二次成像原理得出的心電圖自然有不一致之處。所以，凡V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)有終末R'者，心電圖要加做上1、2 肋間V1～V6導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)加做下1 肋間V1～V6導(dǎo)聯(lián)，而心電向量圖至少加做上1 肋間圖。只有這樣才能反映出與正常心電圖的V1、V2導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的橫面QRS 環(huán)特征，有利于心電圖與心電向量圖的分析和診斷。此外，由于不同層面心電向量圖的QRS 環(huán)形態(tài)有較大區(qū)別，而右束支阻滯的心電向量圖分型也還不夠完善，因此值得讀者進(jìn)一步探討。

圖7 為49 歲男性健康體檢者的心電圖，其他常規(guī)檢查項(xiàng)目未見異常。該圖QRS 時(shí)限0.10 s，常規(guī)V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈rSr'型，r' ＞r，r'波寬鈍，時(shí)限＞0.04 s，達(dá)到0.06 s;上1、2 肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R'較明顯，時(shí)限也增寬至0.04 s 以上;而下1 肋間V1導(dǎo)聯(lián)的r'波很窄，時(shí)限＜0.04 s。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與各層面V5導(dǎo)聯(lián)的S 波與aVR 導(dǎo)聯(lián)的r 波寬鈍，時(shí)限達(dá)0.05 s。符合不完全性右束支阻滯特征。

圖7 不完全性右束支阻滯心電圖

圖8 為與圖7 對(duì)應(yīng)的心電向量圖，其常規(guī)導(dǎo)聯(lián)橫面QRS 環(huán)終末部分在右后，終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限約16 ms，遠(yuǎn)沒有達(dá)到診斷不完全性右束支阻滯時(shí)“終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限＞30 ms”的要求，右前無終末傳導(dǎo)延緩的附加環(huán)，不符合不完全性右束支阻滯的心電向量圖特征。而上1 肋間橫面QRS 時(shí)限102 ms，橫面QRS 環(huán)右前有明確附加環(huán)，終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限約34 ms，符合不完全性右束支阻滯的心電向量圖特征［1－2，4］。

圖8 不完全性右束支阻滯心電向量圖

當(dāng)心電圖可疑不完全性右束支阻滯而做心電向量圖時(shí)，如果常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電向量圖不符合不完全性右束支阻滯特征，則需要加做上1 肋間甚至上2 肋間層面心電向量圖，不要輕易下診斷，以免漏診。該圖常規(guī)心電向量圖橫面QRS 環(huán)不符合不完全性右束支阻滯的心電向量圖特征，其對(duì)應(yīng)層面心電圖，即下1 肋間V1導(dǎo)聯(lián)盡管終末r' ＞r，但r'時(shí)限＜0.04 s，所以該層面橫面心電向量圖終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限＜30 ms就在情理之中了。

1.2 非典型右束支阻滯心電向量圖

非典型右束支阻滯和不完全性右束支阻滯的心電圖在臨床上比較常見，主要有以下幾種表現(xiàn)［2］:①V1導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，S 波增寬鈍挫，記錄上1、2 肋間V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)才顯示出終末R'波，即呈rsR'型;②V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr'型，r'≤r，但r'波較寬;③V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr'型，r'≥r，SV1很深;④V1導(dǎo)聯(lián)呈R 或Rs 型，R波較寬，S 波變窄;⑤V1導(dǎo)聯(lián)呈QR 型;⑥不完全性右束支阻滯圖形被左前分支阻滯掩蓋，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Sv5、Sv6增深，肢體導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)左前分支阻滯圖形。

圖9 為33 歲男性健康體檢者的心電圖與心電向量圖，臨床未發(fā)現(xiàn)異常疾病。心電圖的QRS 時(shí)限121 ms，各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分寬鈍，時(shí)限≥0.06 s，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr's'r''型，r' ＜r，其上1、2 肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)均有寬鈍的終末R'，V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的rSR'型，符合非典型完全性右束支阻滯的心電圖特征［2］。

圖9 中橫面QRS 環(huán)初始向量指向前下偏左，最大向量在左后約－44°處，終末向量在右后跨右前;雖然沒有典型的右前附加環(huán)，但明顯呈迂曲樣，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約48 ms。上1 肋間橫面QRS 環(huán)的終末部分在右前形成典型的指狀附加環(huán)，終末延緩時(shí)限52 ms。額面終末部分在右上，傳導(dǎo)延緩時(shí)限也約為54 ms。符合完全性右束支阻滯的心電向量圖特征。

圖9 非典型完全性右束支阻滯心電圖與心電向量圖

圖10 為25 歲男性健康體檢者心電圖，其他檢查未見異常。QRS 時(shí)限116 ms，各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分稍寬鈍，時(shí)限≥0.05 s，常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)V1呈Rs 型，R波稍寬鈍，似乎不符合右束支阻滯。但加做上1、2肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)心電圖，均有寬鈍的終末r'，r'時(shí)限為0.05 ～0.07 s，上2 肋間V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的rsR'型?？紤]非典型不完全性右束支阻滯，需求助于心電向量圖確診。

圖10 非典型不完全性右束支阻滯心電圖與心電向量圖

該心電向量圖橫面QRS 環(huán)初始向量指向右前，26 ms 轉(zhuǎn)到左前;最大向量指向左前約40°，在約46 ms后折返快速向右后運(yùn)行;終末向量在右后跨右前。雖然沒有典型的右前附加環(huán)，但終末向量呈扭結(jié)迂曲樣，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約40 ms;額面終末部分傳導(dǎo)延緩時(shí)限也約為46 ms。符合非典型不完全性右束支阻滯的心電向量圖特征。遺憾的是，當(dāng)時(shí)在記錄心電向量圖時(shí)沒有加做上1、2 肋間層面，不然應(yīng)該能看到典型的右前附加環(huán)。

值得注意的是:即使常規(guī)心電圖符合右束支阻滯心電圖特征，部分常規(guī)Frank 導(dǎo)聯(lián)心電向量圖也不符合右束支阻滯的心電向量圖特征，故做心電向量圖時(shí)除了常規(guī)導(dǎo)聯(lián)外，最好加做上1、2 肋間層面心電向量圖才能出現(xiàn)典型的右束支阻滯改變。

2 左束支阻滯的心電向量圖診斷

完全性左束支阻滯的心電向量圖表現(xiàn)［1－2］如下:①Q(mào)RS 運(yùn)行時(shí)限＞120 ms，呈狹長(zhǎng)形或不規(guī)則形，淚點(diǎn)密集，尤其在環(huán)的中部。部分文獻(xiàn)認(rèn)為環(huán)體中部與回心支運(yùn)行緩慢，即從最大向量附近開始淚點(diǎn)運(yùn)行緩慢直至終末［3］;②最大向量位于左后，且振幅增大;③額面最大QRS 向量在+30° ～－30°，振幅增大，呈逆鐘向或“8”字形運(yùn)行，右側(cè)面QRS 環(huán)偏后，運(yùn)行方向正常;④可見繼發(fā)性向前的ST 向量和T 向量改變。

根據(jù)橫面QRS 環(huán)的形態(tài)、運(yùn)行方向，也可以將完全性左束支阻滯的心電向量圖分成3 型［1，3］:Ⅰ型是初始向量指向右前;Ⅱ型是初始向量指向左前;Ⅲ型是初始向量指向左后。一般認(rèn)為Ⅲ型較少見，但筆者見到的較多。

圖11 為65 歲男性高血壓患者Ⅰ型完全性左束支阻滯的心電圖與心電向量圖。其中心電圖的P-R間期0. 15 s，QRS 時(shí)限0. 14 s，VAT 為0. 06 s(＞0.05 s)，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)有小Q 波，V1導(dǎo)聯(lián)的S 波明顯增寬，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈上升支鈍挫R 波型，很容易與馬海氏預(yù)激綜合征混淆。特求助于向量圖協(xié)助診斷。

心電向量圖的橫面QRS 環(huán)也呈先逆鐘向、后順鐘向的“8”字形運(yùn)行。初始向量指向右前，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約18 ms;離心支初14 ms 前指向右前，16 ms轉(zhuǎn)到左前后并緩慢反折指向正左后方向運(yùn)行，逐漸偏向－42°達(dá)到最大向量，然后反折向著O 點(diǎn)方向運(yùn)行;終末向量在左后跨右后，止于正前Z 軸上，O-J向量(ST 向量)約0.22 mV(11 mm×1 mV/50 mm)。T 環(huán)指向正前稍偏左，T-R 夾角近160°。

該圖最大向量附近淚點(diǎn)及回心支淚點(diǎn)與離心支比較相對(duì)密集，環(huán)體左后面積達(dá)到96.2%，符合左束支阻滯的心電向量圖特征。

額面QRS 環(huán)環(huán)體呈扇形，逆鐘向運(yùn)行，離心支初始向量部分淚點(diǎn)密集時(shí)限約40 ms，并呈S 形;但隨后淚點(diǎn)相對(duì)稀疏，近最大向量處淚點(diǎn)又比較密集，直至終末。最大向量指向約－13°，QRS-T 夾角約－45°。

右側(cè)面QRS 環(huán)體近似圓形，呈順鐘向運(yùn)行，初始向量指向前下，終末向量跨后上至前上。離心支與正常向量相似，初始向量開始部分傳導(dǎo)延緩時(shí)限≤20 ms，而近最大向量開始淚點(diǎn)明顯密集，直至終末。

圖11 Ⅰ型完全性左束支阻滯心電向量圖與心電圖

圖11 的心電向量圖額面QRS 環(huán)初始向量部分淚點(diǎn)密集時(shí)限約40 ms，并呈S 形，與預(yù)激綜合征極為相似，尤其是容易與馬海氏預(yù)激綜合征混淆，應(yīng)注意鑒別。

為何會(huì)出現(xiàn)額面離心支淚點(diǎn)密集呢?讀者可以從圖12 及其說明中得出答案。

該圖上附加粗線旁邊部分淚點(diǎn)，即橫面與右側(cè)面離心支初始向量之后分別指向正左后與后下，其運(yùn)行方向均由前向后運(yùn)行，與額面幾乎垂直，以致投影在額面的淚點(diǎn)變得較密集。這就是額面向量環(huán)初始部分向量淚點(diǎn)密集，傳導(dǎo)延緩時(shí)限達(dá)40 ms 的原因。

故診斷束支阻滯、預(yù)激綜合征、Brugada 波、室上嵴?qǐng)D形等，至少有兩個(gè)面符合相應(yīng)的特征才行。這份圖僅額面一個(gè)面符合預(yù)激綜合征，而另兩個(gè)面符合左束支阻滯，所以不能診斷為馬海氏預(yù)激綜合征，而要診斷為左束支阻滯。

圖13 為74 歲女性心肌病患者的心電圖與心電向量圖。這是比較典型的完全性左束支阻滯的心電圖。心率116 次/min，P 波清晰，P-R 間期0.12 s。QRS 時(shí)限143 ms，Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈粗鈍的R 型，室壁激動(dòng)時(shí)間為0.06 ～0.08 s。V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S 波明顯寬鈍深長(zhǎng)。以R 波為主的Ⅰ、Ⅱ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段呈下斜型壓低0.1 ～0.25 mV，伴T 波倒置。V2～V4導(dǎo)聯(lián)T 波高尖，(電壓)振幅達(dá)2.0 ～2.4 mV，T 波升支相對(duì)緩慢。

該心電向量圖的橫面QRS 環(huán)呈先逆鐘向、后順鐘向運(yùn)行。初始向量指向左前，但(電壓)振幅很小，僅2 mm，時(shí)間約6 ms;隨后迅速轉(zhuǎn)向左后運(yùn)行，形成類“8”字形環(huán)體，環(huán)體99%面積位于左后;最大向量在左后約－ 40°處，電壓2. 9 mV(88 mm ×1 mV/30 mm)，＞2.0 mV，終末向量在右后跨右前。整個(gè)QRS 環(huán)淚點(diǎn)回心支較離心支稀疏，最大向量附近淚點(diǎn)相對(duì)密集，初始與終末向量淚點(diǎn)密集程度與正常差別不大。J 點(diǎn)止于右前近150°處，O-J 向量0.23 mV(7 mm ×1 mV/30 mm)。T 環(huán)最大向量0.69 mV(21 mm × 1 mV/30 mm)，T-R 夾角接近180°。故其心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，T 波正向，相對(duì)高尖，V6導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。

額面QRS 環(huán)呈樹葉形，逆鐘向運(yùn)行。初始向量指向左下，最大向量指向左下約22°，電壓為2.4 mV(72 mm×1 mV/30 mm)，＞2.0 mV。環(huán)體淚點(diǎn)也呈回心支比離心支相對(duì)稀疏的狀況，最大向量附近淚點(diǎn)相對(duì)密集。終末向量在左上跨右上，T-R 夾角也接近180°;右側(cè)面QRS 環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，初始少許向量在前下，環(huán)體大部分在后下，最大向量處出現(xiàn)扭結(jié)，離心支與回心支淚點(diǎn)疏密程度基本一致。

綜上分析，3 個(gè)面的向量基本符合完全性左束支阻滯的心電向量圖特征。但該心電向量圖有兩個(gè)面(額面與橫面)QRS 環(huán)的回心支淚點(diǎn)較離心支相對(duì)稀疏，僅最大向量附近淚點(diǎn)相對(duì)密集。這點(diǎn)與文獻(xiàn)［3］所描述的“完全性左束支阻滯的向量環(huán)環(huán)體中部與回心支運(yùn)行緩慢，即從最大向量附近開始淚點(diǎn)運(yùn)行緩慢直至終末”有所不同。所以《臨床心電學(xué)辭典》中這樣描述完全性左束支阻滯的心電向量圖特征:“QRS運(yùn)行時(shí)間＞120 ms，呈狹長(zhǎng)形或不規(guī)則形，淚點(diǎn)密集，尤其是在環(huán)的中部明顯”［2］也是正確的。

注意:圖13 中橫面T 環(huán)最大向量與V5導(dǎo)聯(lián)軸基本垂直，其心電圖的V5導(dǎo)聯(lián)T 波應(yīng)該低平，但實(shí)際上正向。其次，V2～V4導(dǎo)聯(lián)T 波電壓高達(dá)2. 0 ～2.4 mV，而最大T 環(huán)電壓相對(duì)小很多，這同心電向量圖與心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系之間存在差別，以及心電向量圖導(dǎo)聯(lián)比正常心電圖的V1、V2導(dǎo)聯(lián)平面低一個(gè)肋間有關(guān)。此外，與電極位置可能不夠準(zhǔn)確也有關(guān)系。

為何稱這個(gè)橫面QRS 環(huán)為類“8”字形?按照標(biāo)準(zhǔn)，“8”字形QRS 環(huán)要求小環(huán)長(zhǎng)度＞大環(huán)長(zhǎng)度的1/4［4］，而現(xiàn)在近O 點(diǎn)的小環(huán)不到大環(huán)的1/4 長(zhǎng)，所以暫稱它為類“8”字形。如果這個(gè)小環(huán)出現(xiàn)在最大向量或其他地方，則稱為扭結(jié)，如右側(cè)面QRS 環(huán)最大向量處的扭結(jié)。

臨床上需注意完全性左束支阻滯心電向量圖的淚點(diǎn)。部分患者QRS 環(huán)淚點(diǎn)離心支比回心支相對(duì)密集，或二者差別不大，很容易與室速混淆。這就是部分呈左束支型寬QRS 波心動(dòng)過速的心電向量圖不容易被分辨為室上速伴差傳或室速的原因。所以做心電向量圖前，必須做常規(guī)心電圖對(duì)照，尤其是寬QRS 波心動(dòng)過速時(shí)。對(duì)可疑者要拿既往圖或轉(zhuǎn)復(fù)圖作對(duì)比，當(dāng)既往圖或轉(zhuǎn)復(fù)圖有完全性左束支阻滯或間歇性完全性左束支阻滯時(shí)，左束支阻滯型寬QRS 波心動(dòng)過速要考慮室上速伴左束支阻滯或伴左束支阻滯型差傳，而非室速;當(dāng)既往圖或轉(zhuǎn)復(fù)圖有與寬QRS 波心動(dòng)過速的QRS 形態(tài)基本一致的室性早搏時(shí)，就要考慮診斷室性心動(dòng)過速［5］。如有必要，可通過電生理檢查加以鑒別診斷。

如何解釋完全性左束支阻滯時(shí)回心支相對(duì)稀疏這種現(xiàn)象?

完全性左束支阻滯的向量圖特征是淚點(diǎn)運(yùn)行到最大向量附近后明顯緩慢，一直持續(xù)到終末［3］。這與構(gòu)成主體環(huán)的主要部分——心尖部及左心室除極全靠心肌間傳導(dǎo)有關(guān)，所以環(huán)體在接近最大向量開始傳導(dǎo)相對(duì)變緩。但對(duì)于部分典型的完全性左束支阻滯的心電向量圖，除整個(gè)環(huán)體的淚點(diǎn)比正常稍密外，離心支與回心支差別不大;或者像圖13 那樣，回心支淚點(diǎn)比離心支相對(duì)稀疏。筆者認(rèn)為，對(duì)此可作如下解釋:構(gòu)成主體環(huán)的主要部分——心尖部及左心室的除極可能全靠心肌間傳導(dǎo)，所以傳導(dǎo)得相對(duì)緩慢些。但部分患者右心室除極后經(jīng)室間隔轉(zhuǎn)向左心室除極時(shí)，由于激動(dòng)經(jīng)過室間隔后進(jìn)入無明顯阻滯的左束支分支上，然后迅速使左心室除極，從而左室除極部分淚點(diǎn)除了在最大向量附近較密集外，整個(gè)回心支淚點(diǎn)相對(duì)稀疏，使離心支與回心支淚點(diǎn)密集程度差別不大。

圖14 為68 歲男性冠心病患者的心電圖與心電向量圖。其中心電圖QRS 時(shí)限157 ms，V1～V3導(dǎo)聯(lián)均呈QS 型，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂部粗鈍或切跡的R型，aVL 導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間約0.06 ～0.08 s，＞0.05 s。符合完全性左束支阻滯的心電圖特征。

圖14 Ⅲ型完全性左束支阻滯心電向量圖與心電圖

該圖橫面QRS 環(huán)呈先順鐘向、后逆鐘向的“8”字形運(yùn)行。初始向量指向左后約－70° ～－80°，最大向量指向約－82°，最大向量電壓3.4 mV(68 mm×1 mV/20 mm);回心支在近Z 軸側(cè)反折，從后向前呈S 形運(yùn)行;而且回心支淚點(diǎn)比離心支明顯密集，從近最大向量開始直至終末，終末向量止于右前約92°、0.4 mV 處，QRS-T 夾角約170°。額面與右側(cè)面QRS 環(huán)的淚點(diǎn)也從最大向量附近逐漸變密，直至終末。符合典型的Ⅲ型完全性左束支阻滯的心電向量圖特征。

Ⅲ型完全性左束支阻滯的心電向量圖特征就是根據(jù)橫面QRS 環(huán)初始向量指向左后來確定的。由于橫面QRS 環(huán)初始向量指向左后，因此二次成像后其QRS 環(huán)就不會(huì)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)，甚至V3導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，也即心電圖上V1、V2導(dǎo)聯(lián)，甚至V3導(dǎo)聯(lián)的QRS 波均可呈QS 型。

3 左前分支阻滯的心電向量圖診斷［1，3］

左前分支阻滯的心電圖診斷要求比較嚴(yán)格的條件，特別是要求額面電軸明顯左偏(－45° ～－90°);Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型;R 波較高，RaVL＞RⅠ;Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，且SⅢ＞SⅡ;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無S 波，即QⅠ、SⅢ型。達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的一般符合左前分支阻滯。個(gè)別情況下，盡管電軸顯著左偏，但當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有S波，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)R 波較低，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈RS型或SⅡ≈SⅢ時(shí)，或者額面電軸在－30° ～－45°，而導(dǎo)致難以確診時(shí)，可利用心電向量圖來輔助診斷。

左前分支阻滯時(shí)支配左室除極的左后分支傳導(dǎo)正常，右室傳導(dǎo)也正常，唯有左前分支所支配的左室前側(cè)壁除極延遲。左后分支支配的心肌除極的同時(shí)，激動(dòng)由左后分支通過浦氏纖維緩慢傳導(dǎo)到左前分支支配的心肌除極。當(dāng)左前分支支配的心肌除極時(shí)，右室除極已經(jīng)結(jié)束，已無相反的向量抵消。左前分支支配的心肌除極所形成向左向上且偏后的向量表現(xiàn)明顯，因而環(huán)體在左上偏后展開，形成特征性的額面QRS 改變。

左前分支阻滯的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［2］:①Q(mào)RS 環(huán)初始向量指向右下(少數(shù)左下)，呈逆鐘向運(yùn)行;②QRS 離心支大多于30 ms 內(nèi)即折返向左上，呈扇形在左上(Ⅳ象限)展開，在左上面積＞總面積的2/3(有要求＞70%);③QRS 環(huán)左后綜合向量＜－30°，半面積向量＜－30°;④QRS 時(shí)限一般仍在正常范圍，若≥120 ms，則伴有其他病變。

圖15 為42 歲男性患者的心電圖與心電向量圖。其中心電圖額面電軸－66°，QRS 時(shí)限0.11 s，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，R 波較高，RaVL＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，SⅢ＞SⅡ，基本符合左前分支阻滯的心電圖診斷條件。

圖15 典型左前分支阻滯額面心電圖與心電向量圖

額面QRS 環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，初始向量指向右前，24 ms 轉(zhuǎn)到左前，36 ms 轉(zhuǎn)到左上;環(huán)體在左上呈典型的扇形展開，終末向量在右后跨左前，在Ⅳ象限面積達(dá)80.6%。

一般認(rèn)為左前分支阻滯時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)沒有S 波［1，3］，而圖15 中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有S 波，電壓達(dá)1.2 mm，SⅢ也勉強(qiáng)大于SⅡ，所以根據(jù)心電圖診斷左前分支阻滯的條件不夠典型。額面心電向量圖雖然30 ms 沒有轉(zhuǎn)到左上，但在左上象限的面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過總面積的2/3，所以從心電向量圖來看，該心電圖符合左前分支阻滯的診斷。

圖16 為26 歲男性患者的心電圖與心電向量圖，其因胸痛就診。其中心電圖額面電軸－51°，QRS 時(shí)限0.112 s，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波較低，無S波，Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈RS 型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，但RaVL＞RⅠ、SⅢ＞SⅡ。是否符合左前分支阻滯?

圖16 非典型左前分支阻滯心電圖與心電向量圖

額面QRS 環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，初始向量指向右前，12 ms 轉(zhuǎn)到左前，指向約42°，在30 ms 處向后反折，40 ms 才轉(zhuǎn)到左上。環(huán)體不完全在左上展開，而是在左下、左上呈典型的扇形展開，終末向量在左后跨左前，但在Ⅳ象限面積達(dá)到73.2%，達(dá)到了“＞總面積的2/3 或＞70%”的診斷要求，所以符合左前分支阻滯的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

該心電圖上雖然RⅡ、RaVF電壓較高(＞0.5 mV)，但SⅡ、SaVF明顯大過RⅡ、RaVF、SⅢ也顯著大于SⅡ;Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)均無S 波，最終額面QRS 環(huán)在左上象限的面積達(dá)到總面積的2/3 以上，所以考慮診斷為非典型左前分支阻滯。

圖17 為64 歲男性甲亢性心臟病患者的心電圖與心電向量圖。這是甲亢房顫、全心擴(kuò)大患者的心電圖與心電向量圖。在這種情形下，能下左前分支阻滯的診斷嗎?

圖17 疑似左前分支阻滯心電圖與心電向量圖

筆者在QQ 群與年輕的心電圖醫(yī)師討論該圖時(shí)，他們幾乎一致認(rèn)為可以診斷左前分支阻滯。這就說明現(xiàn)在年輕的心電圖醫(yī)師對(duì)左前分支阻滯的診斷條件還掌握不好，他們認(rèn)為:電軸左偏－45° ～－90°，SⅢ＞SⅡ，就可以診斷左前分支阻滯了。

該圖額面電軸－55.7°，QRS 時(shí)限0.10 s，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，SⅢ＞SⅡ，為什么說這幅圖不符合左前分支阻滯?主要問題是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波過深，達(dá)2 mm。aVL 導(dǎo)聯(lián)也有小S 波達(dá)1 mm 以上。而正常標(biāo)準(zhǔn)型左前分支阻滯的Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)沒有S 波［2，4］，Ⅱ型左前分支阻滯可以有小S 波［2］。那么究竟圖17 的心電圖是否符合左前分支阻滯?下面就其心電向量圖進(jìn)行分析與說明。

該額面QRS 環(huán)呈長(zhǎng)卵圓形，逆鐘向運(yùn)行。初始20 ms 向量也指向右側(cè)(上下);接著轉(zhuǎn)左下，在右側(cè)及左下時(shí)限也達(dá)46 ms，半時(shí)間向量角度＞－30°，淚點(diǎn)運(yùn)行正常。雖然81.5%的環(huán)體在X 軸上方，但在Ⅲ象限的面積達(dá)33.5%，在Ⅳ象限面積僅占48%。不符合左前分支阻滯Ⅳ象限面積＞總面積的2/3 的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

通過以上分析可見，單獨(dú)依據(jù)心電軸達(dá)到－45° ～－90°，SⅢ＞SⅡ來診斷左前分支阻滯并不一定可靠;而應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)來診斷，要求Ⅰ導(dǎo)聯(lián)不能有S 波，即便有，一般以≤1 mm 為宜［6］。這幅心電圖不符合左前分支阻滯的原因就是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波電壓過大，aVL 導(dǎo)聯(lián)也有小S 波達(dá)1 mm 以上。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波過大就相當(dāng)于額面QRS 環(huán)的S 向量過大，從而其QRS 環(huán)在Ⅲ象限的面積較大，導(dǎo)致沒能滿足Ⅳ象限面積＞總面積的2/3 的要求。

4 左后分支阻滯的心電向量圖診斷

典型的左后分支阻滯的心電圖特征［1－2，4］如下:①電軸右偏+120°左右(完全性)，+90° ～+100°(不完全性);②SⅠ、QⅢ型，即Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，q 波時(shí)限＜0. 02 s;③RⅡ、RⅢ相對(duì)較高;④QRS 時(shí)限正常，一般≤0.10 s;⑤能排除右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心等的影響。如果滿足以上特征，就能夠明確診斷左后分支阻滯。

由于單獨(dú)的左后分支阻滯比較少見，因此經(jīng)驗(yàn)不足的心電圖醫(yī)師很難準(zhǔn)確診斷。左后分支阻滯的心電向量圖診斷要點(diǎn)［1－2，4］如下:①額面QRS 環(huán)初始向量在左上，環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行;②額面QRS 環(huán)在左下和右下展開，右下面積＞總面積的20%;③QRS 最大向量＞110°，或半面積向量＞90°;④QRS時(shí)限稍有延長(zhǎng)或正常。

當(dāng)然，即便心電向量圖符合上述條件，但仍應(yīng)結(jié)合臨床，需要排除由右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心等因素導(dǎo)致的額面電軸右偏及右下象限面積＞總面積的20%等情況。

圖18 的患者無右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心等影響因素;其心電圖的Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型;但Ⅱ?qū)?lián)不呈qR 型，而呈rs 型，額面電軸為112°(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)－1.5，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)+4)，不完全符合條件。這種情形下能考慮左后分支阻滯嗎?事實(shí)上，往往不好確定。

圖18 非典型左后分支阻滯心電圖與心電向量圖

首先，該額面QRS 環(huán)初始向量在左上，環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行;QRS 環(huán)在左下和右下展開，其左下與左上面積分別為43.2%和4.2%，合計(jì)47.4%，比在右側(cè)面積小，這樣半面積向量必然＞90°。其次，半時(shí)間向量也＞90°，約+127°;又能排除右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心等。綜上，基本符合左后分支阻滯的心電向量圖特征。

5 左束支中隔支阻滯的心電向量圖診斷

左束支中隔支阻滯又稱間隔支阻滯、前向性傳導(dǎo)延緩，是指發(fā)生在左束支間隔分支的阻滯。目前關(guān)于左中隔支的心電圖與心電向量圖診斷還存在爭(zhēng)議。

一般認(rèn)為的左中隔支阻滯的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］如下:①V1、V2導(dǎo)聯(lián)R 波增高，RV2＞RV6或V2導(dǎo)聯(lián)R/S ＞1;②Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q 波消失，或Q 波＜0.1 mV，時(shí)間＜0.02 s;③QRS 時(shí)限正常;④排除右心室肥厚、右束支阻滯、后壁心肌梗死與A 型預(yù)激綜合征等。

左中隔支阻滯多見于冠心病等器質(zhì)性心臟病，根據(jù)起源不同又可以分成能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型:Ⅰ型起源于左束支主干，心電圖表現(xiàn)也就是前述幾點(diǎn);Ⅱ型起源于左后分支，心電圖表現(xiàn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR、QR 或QS型;Ⅲ型起源于左前分支，心電圖表現(xiàn)與Ⅰ型類似。

左中隔支阻滯的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)［1］。1978 年Nakaya 等制定了左中隔支阻滯的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡符合下列條件之一，并能排除右心室肥厚、A 型預(yù)激綜合征和正后壁心肌梗死，就可下診斷:①水平面QRS 環(huán)最大向量＞45°;②水平面QRS 環(huán)最大向量為31° ～45°時(shí)，應(yīng)有前向面積＞總面積的2/3。

讀者也可參考鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖室的診斷標(biāo)準(zhǔn):①H 面呈逆鐘向運(yùn)行，初始向量位于左前或右前(但時(shí)限＜10 ms)，然后轉(zhuǎn)向左前，環(huán)體狹長(zhǎng);②H 面最大向量角＞45°;③30° ＜H 面最大向量角＜45°，但前方面積＞環(huán)體總面積的2/3;④QRS 環(huán)最大前向力＞最大左向力。符合以上2 條標(biāo)準(zhǔn)便可下診斷。

圖19 中心電圖的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R 波增高，出現(xiàn)RV2＞RV6，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q 波＜0.1 mV，QRS 時(shí)限84 ms，基本符合間隔支阻滯的心電圖特征。

該圖橫面QRS 環(huán)呈淚滴狀，逆鐘向運(yùn)行;初始向量指向正前方，右前無向量;主體環(huán)明顯前移，在左前，X 軸前方面積達(dá)到總面積的2/3 以上;最大向量方位約70°，前向力＞后向力。不符合右室肥大與正后壁心肌梗死的特征?？梢耘懦A(yù)激綜合征、右室肥大及正后壁心肌梗死，符合間隔支阻滯的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖19 左中隔支阻滯心電圖與心電向量圖

6 雙支阻滯的心電向量圖診斷

6.1 完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯的心電向量圖診斷

完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯的心電向量圖特征［2］如下:

(1)額面:①主環(huán)與單純左前分支阻滯相似，位于左上，環(huán)體較寬;②初始向量向下，偏右或偏左;③QRS 環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行;④最大QRS 向量一般指向左上方，偶爾向左稍偏下;⑤運(yùn)行遲緩的附加環(huán)常位于右上。

(2)右側(cè)面:①主環(huán)明顯向上移位;②初始向量指向前下;③QRS 環(huán)多呈逆鐘向或“8”字形運(yùn)行。

(3)橫面:①Q(mào)RS 環(huán)與單純右束支阻滯相似，可呈逆鐘向、順鐘向或“8”字形運(yùn)行;②呈順鐘向運(yùn)行時(shí)不一定合并右室肥大及后壁心肌梗死。

圖20 是67 歲男性擴(kuò)張型心肌病伴房顫患者的心電圖?？梢婎~面電軸左偏－64.5°，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型;SⅢ＞SⅡ，QRS 寬度174 ms，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型，aVR 導(dǎo)聯(lián)有寬鈍的r 波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)終末S 波增寬鈍挫，時(shí)限≥0.06 s。符合雙支阻滯(完全性右束支阻滯+左前分支阻滯)心電圖特征。

由圖20 可見，各面心電向量圖均沒有P 環(huán)。額面QRS 環(huán)初始向量指向右前，約4 ms 處呈180°反折指向左偏上運(yùn)行，最大向量指向左上約－54°，QRS 環(huán)在Ⅳ象限面積占84.5%，終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限約60 ms。橫面QRS 環(huán)呈不對(duì)稱的扇形，順鐘向運(yùn)行，初始向量指向右前120°，約12 ms 后呈銳角再反折向左后，在左后約－33°及0.82 mV(49 mm)處轉(zhuǎn)而向左前;回心支在離心支前運(yùn)行，終末向量在右前，終末傳導(dǎo)延緩始于82 ms，延緩時(shí)限＞48 ms。右側(cè)面主體環(huán)明顯向上移位，幾乎100%在Z 軸上方;初始向量指向前下，約12 ms 后反折經(jīng)O 點(diǎn)轉(zhuǎn)到后上，呈順鐘向運(yùn)行;終末傳導(dǎo)延緩向量在前上轉(zhuǎn)前下，終于后下，傳導(dǎo)延緩時(shí)限約60 ms。心電向量圖符合Ⅲ型右束支阻滯伴左前分支阻滯的特征。

圖20 完全性右束支阻滯+左前分支阻滯心電圖與心電向量圖

該圖橫面呈順鐘向運(yùn)行，但最大向量在左后，回心支在離心支前運(yùn)行，符合雙支阻滯Ⅲ型右束支阻滯伴左前分支阻滯的心電向量圖特征［1］。

圖21 為75 歲男性擴(kuò)張型心肌病患者的心電圖與心電向量圖。心電圖額面電軸約－83°，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低，呈rs 型;aVL 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型;SⅢ＞SⅡ，RaVL＞RⅠ，符合左前分支阻滯。QRS 時(shí)限0.15 s，V1導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR's 型;各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分明顯增寬鈍挫，符合完全性右束支阻滯。于是根據(jù)全圖可診斷為雙支阻滯(完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯)的心電圖特征。

由于該圖中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波電壓達(dá)到0.15 mV，但60 ms 內(nèi)S 波仍然≤1 mm，因此肢導(dǎo)聯(lián)仍然考慮符合左前分支阻滯的心電圖特征。

該橫面QRS 環(huán)呈先順鐘向、后逆鐘向的“8”字形運(yùn)行;離心支主要指向左前，在左前最大向量約23° 0.3 mV(62 mm)后迅速反折指向右側(cè)運(yùn)行;回心支在離心支之前，終末向量在右前，呈逆鐘向運(yùn)行，終末傳導(dǎo)延緩始于62 ms 之后，延緩時(shí)限約76 ms;T 向量與終末向量方向相反。從圖21 可見，除初始向量指向右前外，基本符合Ⅱ型完全性右束支阻滯的心電向量圖特征［2］;額面QRS 環(huán)也表現(xiàn)出終末向量明顯傳導(dǎo)延緩，延緩時(shí)限約78 ms。此外，額面環(huán)體有48.5%在左上，符合完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯的心電向量圖特征。

圖21 完全性右束支阻滯+左前分支阻滯心電圖與心電向量圖

該橫面向量環(huán)雖然放大至1 mV=100 mm，額面為1 mV=60 mm，但E-O 向量與O-J 向量均不明顯，T向量與終末向量方向相反;故心電圖的P-R 段與ST段均無明顯移位，有終末R'的胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。此外，也是由于該向量環(huán)放大到1 mV=100 mm，因此橫面附加環(huán)近終末處淚點(diǎn)似乎較稀疏。初學(xué)者特別需要注意圖片放大因素對(duì)QRS 環(huán)淚點(diǎn)的影響。

至于在右束支阻滯情況下，這幅圖額面向量環(huán)在左上象限面積僅占48.5%也診斷合并左前分支阻滯的問題，可作如下解釋。目前在符合完全性右束支阻滯特征的心電向量圖上，關(guān)于額面左上象限面積要占百分之多少才能判定合并左前分支阻滯，似乎還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn);部分文獻(xiàn)認(rèn)為只要在30%以上就可以診斷了。筆者認(rèn)為診斷的關(guān)鍵在于:心電圖需符合完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)。

6.2 完全性右束支阻滯伴左后分支阻滯的心電向量圖診斷

完全性右束支阻滯伴左后分支阻滯的心電向量圖特征［2］:橫面上為完全性右束支阻滯，而額面上為左后分支阻滯圖形，且QRS 環(huán)最大向量＞+120°。Kennedy 根據(jù)橫面心電向量圖的特征，將其分為兩型:Ⅰ型:QRS 環(huán)大部分或全部向前移位，在X 軸之前，其運(yùn)行方向不定，可呈順鐘向或逆鐘向，亦可呈“8”字形;Ⅱ型:QRS 環(huán)位置正常，呈逆鐘向運(yùn)行，傳出支向左再向下，繼而傳入支向右再向上與右束支阻滯的附加環(huán)相連。

圖22 的心電圖額面電軸+126°，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，QRS 時(shí)限142 ms，呈顯著順鐘向轉(zhuǎn)位。V1導(dǎo)聯(lián)QRS 呈rR'型，其他導(dǎo)聯(lián)QRS 寬鈍，心臟超聲檢查無心肌梗死與心臟肥大征象，符合雙支阻滯(完全性右束支阻滯伴左后分支阻滯)心電圖特征。

圖22 完全性右束支阻滯+左后分支型阻滯心電圖與心電向量圖

該心電向量圖額面QRS 環(huán)呈先順鐘向、后逆鐘向的“8”字形運(yùn)行。離心支先向右上，14 ms 后轉(zhuǎn)左上運(yùn)行，約34 ms 再轉(zhuǎn)到左下，在左下約55°及約0.35 mV(46 ms)處呈銳角反折向右上運(yùn)行，最大向量在+181°處。橫面QRS 環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，幾乎整個(gè)環(huán)體在X 軸之前;初始向量指向右后，約4 ms后呈180°反折經(jīng)過O 點(diǎn)向左前約70°方向運(yùn)行，到達(dá)0.4 mV(32 ms)后反折經(jīng)過O 點(diǎn)向正后方向運(yùn)行，并逐漸轉(zhuǎn)到右前形成附加環(huán);終末傳導(dǎo)延緩始于68 ms后，終末延緩時(shí)限約74 ms。符合雙支阻滯(完全性右束支阻滯伴左后分支阻滯)Ⅰ型的心電向量圖特征［2］。

圖22 中Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)雖呈qR 型，但R 波電壓較低，似乎不符合左后分支阻滯時(shí)RⅡ、RⅢ相對(duì)較高的心電圖特征［2］;但心電向量圖還是考慮符合Ⅰ型完全性右束支阻滯伴左后分支阻滯的特征。由此可見雙支阻滯情況下肢導(dǎo)聯(lián)的QRS 電壓標(biāo)準(zhǔn)不一定完全套用單分支阻滯的心電圖特征。

7 終末傳導(dǎo)延緩的心電向量圖診斷

以往在心電圖上一旦出現(xiàn)各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末相對(duì)增寬，時(shí)限＞0.04 s 就診斷為不完全性右束支阻滯可能是不準(zhǔn)確的，因?yàn)椴糠只颊邔儆诮K末傳導(dǎo)延緩，即心室基底部傳導(dǎo)速度減慢。此外，終末傳導(dǎo)延緩也可以合并在心室肥大或束支傳導(dǎo)的心電圖中，單從心電圖無法鑒別，只有通過心電向量圖才能確診。

7.1 終末傳導(dǎo)延緩的心電向量圖診斷要點(diǎn)

終末傳導(dǎo)延緩心電向量圖的診斷要點(diǎn)如下［4］:①3 個(gè)平面QRS 環(huán)終末部淚點(diǎn)密集(傳導(dǎo)延緩)持續(xù)30 ～40 ms，一般出現(xiàn)在除極開始后50 ～60 ms 以后，指向右后上或右后下，QRS 時(shí)限、振幅均在正常范圍;但復(fù)極的T 向量與終末傳導(dǎo)延緩向量方向相反。②額面QRS 環(huán)呈三角形或蝶形，終末部淚點(diǎn)密集持續(xù)30 ～40 ms。指向右上者(右上型)，QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行及假性電軸左偏;指向右下者(右下型)，呈順鐘向運(yùn)行及假性電軸右偏。

7.2 終末傳導(dǎo)延緩的意義

正常狀態(tài)下，心室基底部是心室最后除極的部分，而肺動(dòng)脈圓錐部又是心室基底部最后除極的部位。一些人認(rèn)為該處除極延緩，除了與該部位浦氏纖維分布稀少有關(guān)外，還可能與局部心肌細(xì)胞的生理性退化和纖維化有關(guān)，且隨著年齡的增長(zhǎng)而愈發(fā)明顯。終末傳導(dǎo)延緩原則上屬于傳導(dǎo)障礙的范疇，但由于心室基底部的機(jī)械收縮對(duì)心室的血流動(dòng)力學(xué)并無重要價(jià)值，因此其本身并無特殊意義。但是，終末傳導(dǎo)延緩需要和非典型的不完全性右束支阻滯心電圖相鑒別。通過做上1、2 肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)心電圖，若無終末R'才能診斷終末傳導(dǎo)延緩。

由于終末傳導(dǎo)延緩是指心室基底部傳導(dǎo)速度減慢，而非因右束支延緩或阻滯形成，因此其出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩的時(shí)間基本都在心室除極開始60 ms 之后，一般呈線狀而非環(huán)狀。QRS 環(huán)在額面多呈蝶形或三角形。而右束支傳導(dǎo)延緩出現(xiàn)的時(shí)間較早，且在右前形成典型的附加環(huán)。

圖23 中心電圖的QRS 時(shí)限100 ms，額面電軸－76°。各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分稍增寬，時(shí)限達(dá)0.04～0.06 s。

圖23 右上型終末傳導(dǎo)延緩心電向量圖與心電圖

該圖心電向量圖的3 個(gè)平面QRS 環(huán)終末部淚點(diǎn)密集(傳導(dǎo)延緩)持續(xù)約30 ms，呈直線形，均出現(xiàn)在除極開始后約60 ms 以后，指向右后上;QRS 時(shí)限、振幅均在正常范圍。復(fù)極的T 向量與終末傳導(dǎo)延緩向量方向相反。額面QRS 環(huán)呈三角形，呈逆鐘向運(yùn)行及假性電軸左偏;終末部淚點(diǎn)密集持續(xù)約30 ms，終末傳導(dǎo)延緩向量在右上，符合右上型終末傳導(dǎo)延緩。

圖24 為26 歲男性室缺伴右心室肥大患者的心電圖。心率85 次/min，額面電軸+ 112°，QRS 時(shí)限115 ms，各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分增寬達(dá)到0.04 ～0.05 s，其他無明顯異常。記錄上1、2 肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)心電圖的S 波稍增寬，但也無終末R'波。排除非典型Ⅰ型右束支阻滯，考慮右室肥大伴終末傳導(dǎo)延緩。

圖24 右室肥大伴右下型終末傳導(dǎo)延緩心電圖與心電向量圖

心電向量圖的3 個(gè)平面QRS 環(huán)終末部淚點(diǎn)密集(傳導(dǎo)延緩)持續(xù)約50 ms，基本呈直線形光滑，均出現(xiàn)在除極開始后約60 ms 以后，指向右后下;終末向量與T 向量夾角＜100°。額面QRS 環(huán)呈三角形，順鐘向運(yùn)行;終末部淚點(diǎn)密集持續(xù)約50 ms，終末傳導(dǎo)延緩向量在右下，符合右下型終末傳導(dǎo)延緩;其右上和右下面積占總面積的35. 6%，＞總面積的20%，右側(cè)面前下面積達(dá)到48.8%。橫面QRS 環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，S 向量角度＞－110°，這些符合輕度右室肥大的特征;但其右后面積＜總面積的20%，X軸右/左向量＜0.58，這可能是由心室肥大向右擴(kuò)展不明顯而向前下較明顯所致。因此，心電向量圖右側(cè)面QRS 環(huán)向前下向量顯著增大，這也許是右心室肥大的一個(gè)特征。

這幅心電圖不符合右束支阻滯特征，QRS 寬大115 ms，可診斷為不定型的室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。但這是在右心室肥大情況下的終末傳導(dǎo)延緩，診斷為右室肥大合并終末傳導(dǎo)延緩較妥。

文獻(xiàn)［4］介紹終末傳導(dǎo)延緩時(shí)，心室除極順序正常，僅僅發(fā)生在QRS 環(huán)50 ms 或60 ms 以后的除極速度延緩約30 ～40 ms，復(fù)極順序也正常。與不完全性右束支阻滯QRS 環(huán)終末傳導(dǎo)延緩出現(xiàn)在50～60 ms 之后相似。就心電圖而言，二者以V1導(dǎo)聯(lián)及上1、2 肋間V1導(dǎo)聯(lián)有無終末R'波來區(qū)分;就心電向量圖而言，以橫面QRS 右前無附加環(huán)來區(qū)分是否合理?所謂的終末傳導(dǎo)延緩是否屬于特殊類型的Ⅰ型右束支阻滯值得研究。

圖25 為34 歲男性因心悸入院的常規(guī)心電圖。該圖QRS 時(shí)限122 ms，除各導(dǎo)聯(lián)QRS 終末部分增寬達(dá)到0.05 ～0.08 s 外，其他無明顯異常。記錄上1、2 肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)S 波增寬更明顯，但也無終末R'波，考慮不定型室內(nèi)阻滯。

圖25 室內(nèi)阻滯

心電向量圖額面QRS 環(huán)呈先逆鐘向、后順鐘向的“8”字形運(yùn)行伴終末扭結(jié)。初始向量指向右上，約24 ms 轉(zhuǎn)到左下;最大向量約在26°，終末傳導(dǎo)延緩向量部分在右下方，傳導(dǎo)延緩部分時(shí)限約52 ms;T 環(huán)指向左下約25°，且方向與終末向量基本相反。

橫面QRS 環(huán)呈近似扇形，逆鐘向運(yùn)行。初始向量指向右前，28 ms 后轉(zhuǎn)向左前;最大向量指向約+5°，電壓1.35 mV(81/60)。環(huán)體在左后面積達(dá)到46.4%;約60 ms 從離O 點(diǎn)50 mm 處跨過Z 軸進(jìn)入右后，76 ms 后運(yùn)行明顯緩慢，淚點(diǎn)逐漸變密集。終末傳導(dǎo)延緩時(shí)限達(dá)到50 ms，運(yùn)行緩慢部分向量呈稍彎曲的線狀。T 環(huán)方向指向左前約45°處，與終末向量方向剛好相反。J 點(diǎn)位于左前近Z 軸，O-J 向量指向前方，所以導(dǎo)致心電圖的V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST 段呈上斜型抬高。

這份心電圖既不符合右束支阻滯，又不符合左束支阻滯特征，故診斷為不定型室內(nèi)阻滯。但心電向量圖的主要表現(xiàn)為終末傳導(dǎo)延緩，因此還是以右束支阻滯為主;或許是一種特殊類型的右束支阻滯，需要考慮阻滯主要出現(xiàn)在右束支外側(cè)組［7］的可能性。該處除極延緩不會(huì)產(chǎn)生明顯向前的向量。

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