余學(xué)剛，呂有文，張宏宇，劉宏宇

(深圳市龍崗中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518116)

連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒手外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

余學(xué)剛，呂有文，張宏宇，劉宏宇

(深圳市龍崗中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518116)

目的總結(jié)連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒手外科術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇2011年6月至2012年12月期間我院麻醉科擬行手術(shù)的80例患兒，年齡5~10歲，均符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對照的方法，按照患者手術(shù)時間分為對照組35例和觀察組45例，兩組患兒行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后對照組采用芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組采用0.25%甲磺酸羅哌卡因和芬太尼連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛。在術(shù)后不同時相點對患兒采用視覺模擬評分法，觀察比較兩組患兒在術(shù)后疼痛程度、按壓自動鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒分別在術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h共9個時相點進(jìn)行訪視，其中，觀察組患兒在術(shù)后第2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h疼痛VAS評分少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同時，觀察組患兒按壓自動鎮(zhèn)痛泵次數(shù)少于較對照組，術(shù)后恢復(fù)較好，不良反應(yīng)少于對照組(P＜0.01)。結(jié)論連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒手外科術(shù)中應(yīng)用較好，具有鎮(zhèn)痛效果明顯、術(shù)后不良反應(yīng)低的優(yōu)勢。

連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯；小兒手外科；鎮(zhèn)痛效果

近年來，筆者根據(jù)我院手外科患兒的麻醉需要和特點[1-2]，開展了連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法，取得了較好的臨床效果。本文系統(tǒng)總結(jié)了對手外科患兒開展的連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)等情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)所有納入的手外科患兒在術(shù)前均經(jīng)X線、CT等檢查明確診斷，術(shù)式可為斷指再植術(shù)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、皮瓣移植修復(fù)術(shù)、肌腱血管吻合術(shù)等，術(shù)前訪視按美國麻醉醫(yī)生協(xié)會ASA分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ~Ⅱ級，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純耗挲g5~10歲，溝通交流順暢，無精神方面疾病，并能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行評分，依從性良好，能配合治療和評分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒，如無臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的適應(yīng)證，需全身麻醉的患兒，或不能準(zhǔn)確地配合醫(yī)生進(jìn)行疼痛程度評價等。

1.3 一般資料選擇2011年6月至2012年12月期間我院麻醉科擬行手術(shù)的80例患兒，均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對照的方法，按照患者手術(shù)時間分為對照組35例(病例納入時間為2011年6月至2012年1月)和觀察組45例(病例納入時間為2012年2~12月)，兩組患兒都在周圍神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對照組男性20例，女性15例；年齡5~10歲，平均7.9歲；平均體重22.6 kg；術(shù)前診斷：指離斷傷8例，手外傷19例，肱骨髁間骨折8例；手術(shù)時間40 min~2 h，平均70 min；術(shù)前ASA分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級20例，Ⅱ級15例。觀察組男性26例，女性19例；年齡5~10歲，平均7.5歲；平均體重24.6 kg；術(shù)前診斷：指離斷傷11例，手外傷25例，肱骨髁間骨折9例；手術(shù)時間50 min~2 h，平均70 min；術(shù)前ASA分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級22例，Ⅱ級23例。兩組患兒在性別、年齡、體重、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)中麻醉所有患兒在術(shù)前6~8 h禁飲禁食，術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)測。囑患兒頭偏向健側(cè)，患肢外展約90°，肘關(guān)節(jié)屈曲以充分暴露腋窩。麻醉師用左手觸及腋動脈搏動最明顯處進(jìn)行初步定位，右手進(jìn)行穿刺。確定針頭刺破腋鞘后回抽無血后緩慢注入0.25%甲磺酸羅哌卡因（2.5 mg/kg），邊回吸邊注射，待局部出現(xiàn)套索狀隆起后，緩慢退針并同時置入外套管3~4 mm，并固定。給藥10~15 min后可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間和麻醉效果追加藥物。對于不能合作的患兒可先注射氯胺酮4~6 mg/kg，在安靜后進(jìn)行定位操作。

1.4.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛對照組患兒在手術(shù)結(jié)束后拔出外套管，采用一次性鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，芬太尼+生理鹽水，總量為100 ml，連續(xù)輸注量2 ml/h，單次給藥劑量為1 ml。觀察組患兒在手術(shù)結(jié)束后不拔出外套管，采用一次性鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛(Patient controlled nerve analgesia，PCNA)，藥物組成為羅哌卡因(1 mg/kg)+芬太尼(1 μg/kg)，連續(xù)背景輸入量為2 ml/h，單次給藥劑量為1 ml。兩組患兒在術(shù)后48 h后停止鎮(zhèn)痛，拔出外套管，輸液貼固定。

1.5 鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)觀察兩組患兒在術(shù)后同一時相點進(jìn)行訪視，采用模擬視覺評分法(VAS)測量即時的疼痛程度，以評價鎮(zhèn)痛效果。在進(jìn)行評分時，應(yīng)向患兒本人和家屬詳細(xì)講解，確認(rèn)掌握后進(jìn)行評分。同時，記錄兩組患兒按壓自控鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)，進(jìn)行比較。并統(tǒng)計兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)，如嘔吐、呼吸抑制、惡心、頭暈等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法將所有數(shù)據(jù)在SPSS for Window 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行處理。VAS評分屬于計量資料，符合正態(tài)性和方差齊性時，采用t檢驗(組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗)，不良反應(yīng)率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后各時相點疼痛VAS評分比較兩組患兒在術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、 36 h及48 h共9個時相點進(jìn)行訪視，觀察鎮(zhèn)痛效果，其中，觀察組患兒在術(shù)后第2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明經(jīng)連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛，見表1。術(shù)后48 h內(nèi)對照組患兒按壓自動鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)為(4.2±1.0)次，觀察組患兒按壓自動鎮(zhèn)痛泵平均為(1.6±0.5)次，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒術(shù)后各時相點疼痛VAS評分比較

表1 兩組患兒術(shù)后各時相點疼痛VAS評分比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 35 1 h 0.2±0.1 0.3±0.1 1.132＞0.05 2 h 0.8±0.3 4.6±1.4 5.219＜0.05 4 h 1.8±0.9 5.6±1.7 6.034＜0.05 8 h 4.4±1.0 4.8±1.5 3.711＜0.05 12 h 2.1±0.7 3.7±1.1 3.227＜0.05 24 h 1.2±0.4 3.2±1.0 2.381＜0.05 36 h 1.0±0.3 2.4±0.6 2.927＜0.05 48 h 0.9±0.3 2.0±0.5 2.504＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后3 d不良反應(yīng)比較觀察組患兒術(shù)后恢復(fù)較好，不良反應(yīng)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.576，P＜0.01)，說明經(jīng)連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛術(shù)后的不良反應(yīng)減少，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后3 d不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

術(shù)后疼痛是影響手術(shù)患者康復(fù)的重要因素[3]。小兒手外科術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛是較常用的鎮(zhèn)痛方法，但由于小兒自控能力差，對術(shù)后疼痛的耐受能力不及成年人，同時，小兒藥代學(xué)和藥效學(xué)與成人不同，對于臨床用藥量較難掌握[4-6]。因此選擇合適的麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛對小兒外科術(shù)后的恢復(fù)非常重要。對于上肢手術(shù)，目前常選擇臂叢神經(jīng)阻滯，外周神經(jīng)阻滯具有位置表淺、操作簡單、生理干擾少等優(yōu)勢，全身麻醉對全身生理和心理干擾大，費用昂貴，術(shù)后不良反應(yīng)較多[7-9]。單次臂叢神經(jīng)阻滯無法滿足手外科長時間的手術(shù)，對術(shù)后疼痛的控制和恢復(fù)也不甚理想。

小兒臂叢神經(jīng)麻醉時，因小兒肺尖、喉返神經(jīng)等解剖位置，故較少選用鎖骨上和肌間溝位置，常選用腋路臂叢神經(jīng)阻滯。隨著我院手外科業(yè)務(wù)不斷上升，小兒手外科手術(shù)日益增多，臨床對小兒手外科的麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛也提出了更高的要求。因此，近年來，我們對手外科患兒患兒開展了連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，取得了較好的療效。本研究中，觀察組患兒在術(shù)后的疼痛VAS評分、按壓自動鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和不良反應(yīng)均少于對照組，鎮(zhèn)痛效果較好，說明了連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛高效、安全等優(yōu)勢，可廣泛應(yīng)用于小兒手外科手術(shù)中。

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Application of continuous axillary brachial plexus block in postoperative analgesia after pediatric hand surgery.

YU Xue-gang,LV You-wen,ZHANG Hong-yu,LIU Hong-yu.Department of Anesthesiology,Longgang Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518116,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of continuous axillary brachial plexus block in postoperative analgesia after pediatric hand surgery.MethodsEighty patients undergoing surgery from June 2011 to December 2012in the Department of Anesthesiology in our hospital,aged 5~10 years old,were enrolled in this study.By randomized controlled(RCT)method,the patients were divided into the control group(n=35)and observation group(n=45)according to the operation time.The two groups of children underwent axillary brachial plexus anesthesia.The control group controlled intravenous analgesia with fentanyl,while the observation group applied 0.25%mesylate ropivacaine and fentanyl for continuous controlled brachial plexus analgesia.The degree of postoperative pain,frequency of pressing the analgesia pump,and postoperative adverse events were observed by VisualAnalog Scale(VAS)at different time points and compared between the two groups.ResultsTwo groups of children were interviewed 1 h,2 h,4 h,8 h,12 h,20 h,24 h, 36 h and 48 h after treatment.The VAS scores in the observation group 8 h,12 h,20 h,24 h,36 h and 48 h after treatment were significantly lower than those in the control group(P<0.05).At the same time,in the observation group,the number of times of pressing the analgesia pump was less,postoperative recovery was better,and the adverse reactions were fewer(P<0.01).ConclusionContinuous axillary brachial plexus block has good analgesic effect in pediatric hand surgery,with less postoperative adverse advantages.

Continuous axillary brachial plexus block;Pediatric hand surgery;Analgesic effect

R726.1

A

1003—6350（2013）16—2393—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0987

2013-03-22)

余學(xué)剛。E-mail：1939670815@qq.com