黃斌 陳繼貴 吳揭△ 程喬

（1松滋市中醫(yī)院 湖北松滋 434200；2武漢市八醫(yī)院 湖北武漢 430010）

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率已躍居全球惡性腫瘤第2位［1］，根治性手術(shù)在直腸癌的治療中起著關(guān)鍵作用。直腸癌根治手術(shù)的過程中對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery.IMA）的處理可行根部結(jié)扎或非根部結(jié)扎。非根部結(jié)扎是指在左結(jié)腸動脈水平以下結(jié)扎切斷血管，根部結(jié)扎是指在腸系膜下動脈起始部結(jié)扎切斷血管。關(guān)于兩種結(jié)扎方式的選擇目前尚存在爭議［2、3］。本文比較同期行根部結(jié)扎和非根部結(jié)扎腸系膜下動脈兩組直腸癌前切除術(shù)手術(shù)臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2007年12月行直腸癌前切除術(shù)患者共173例，行IMA根部結(jié)扎者（簡稱根部結(jié)扎組）85例，其中男49例，女38例，年齡37～71歲，平均年齡52歲，病理分期Dukes A期3例，Dukes B期39例，Duke C期43例，Dukes D期0例；行非根部結(jié)扎者（簡稱非根部結(jié)扎組）88例，其中男46例，女40例，年齡36～69歲，平均年齡51歲，病理分期Dukes A期3例，Dukes B期40例，Duke C期45例，Dukes D期0例。兩組性別構(gòu)成、平均年齡，病理分期相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）.兩組患者無合并腸梗阻、結(jié)腸壞死、穿孔、惡液質(zhì)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1.2 方法 根部結(jié)扎組：行IMA根部結(jié)扎及D3式廓清術(shù)，IMA根部結(jié)扎組在廓清N3群淋巴結(jié)時，強調(diào)近腹主動脈行IMA根部結(jié)扎。近側(cè)端切除結(jié)腸離腫瘤切緣距離不小于20cm，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，在腫瘤下緣不少于5cm處，切除及剝離由骶骨前筋膜臟層包裹直腸背側(cè)和兩側(cè)的脂肪、血管和淋巴組織。非根部結(jié)扎組：行IMA低位結(jié)扎及結(jié)扎部位淋巴結(jié)群廓清術(shù)，保留左結(jié)腸動脈，在其下緣分支水平結(jié)扎切斷血管，清掃其區(qū)域淋巴結(jié)，其淋巴結(jié)采用觸摸法檢出。直徑大于5mm者均予檢出，所有檢出淋巴結(jié)均送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的平均手術(shù)時間、送檢淋巴結(jié)結(jié)果及轉(zhuǎn)移度、復(fù)發(fā)率、5年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間 根部結(jié)扎組平均手術(shù)時間206±25min，非根部結(jié)扎組平均手術(shù)時間197±47min，P＜0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 送檢淋巴結(jié)結(jié)果 根部結(jié)扎組送檢淋巴結(jié)總數(shù)、平均數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)及轉(zhuǎn)移度均明顯高于非根部結(jié)扎組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），且根部結(jié)扎組中IMA根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)到9例，轉(zhuǎn)移率為10.5%，而在非根部結(jié)扎組中未檢出，見表1。

表1 兩組取檢淋巴結(jié)檢查結(jié)果對比

2.3 兩組術(shù)后隨訪 最長隨訪時間10年，最短6年。兩組隨訪率均＞90%.非根部結(jié)扎組的復(fù)發(fā)率高于根部結(jié)扎組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；根部結(jié)扎組的5年生存率為67.8%，明顯高于非根部結(jié)扎組的58.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組5年隨訪療效對比［n（%）］

2.3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后粘連性腸梗阻、吻合口漏、感染等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比［n（%）］

3 討 論

IMA系腹主動脈前壁平第3腰椎水平發(fā)出的，供應(yīng)結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端結(jié)直腸的區(qū)域性動脈主干，它的主要分支為：左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈。在結(jié)腸至直腸上段之間的結(jié)直腸腸管系膜側(cè)存在邊緣動脈弓，它不僅發(fā)出分支令相鄰腸段血運交通，亦垂直發(fā)出終末動脈至相應(yīng)結(jié)直腸腸壁內(nèi)。除此之外，結(jié)腸脾曲至降結(jié)腸中段區(qū)域腸系膜上、下動脈間還存在Riolan動脈弓，令該區(qū)域腸管有較為豐富的血液供應(yīng)。而僅于其二級動脈分支（左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈）根部切斷血管，游離結(jié)腸時只要保留結(jié)腸中動脈和近側(cè)端的腸旁邊緣動脈弓，則可保證直腸癌前切除手術(shù)時吻合口的良好血供。Hida等［4］報告198例根部結(jié)扎IMA的直腸癌患者中，112例患者行直腸癌前切除手術(shù)，吻合口漏發(fā)生率為6.3%，與沒有根部結(jié)扎的直腸癌手術(shù)相比，吻合口漏的發(fā)生率兩者間差異無顯著性意義，與本文研究數(shù)據(jù)相近。可見，根部結(jié)扎IMA不會增加因吻合口血供不良導(dǎo)致的直腸癌前切除術(shù)吻合口漏的發(fā)生率。而且IMA根部結(jié)扎操作簡單易行，并不增加手術(shù)時間、出血量、手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥，IMA根部結(jié)扎能更好地松解降結(jié)腸，有利于降低直腸癌低位前切除術(shù)的吻合口張力。相反，有研究證明，有8.7%病例無左結(jié)腸動脈，30%病例左結(jié)腸動脈與乙狀結(jié)腸動脈共干［5］。因此，保留左結(jié)腸動脈也就可能保留了該動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。直腸癌前切除術(shù)中保留腹下神經(jīng)，維護男性射精傳導(dǎo)通路的完整性，對提高手術(shù)后患者生活質(zhì)量有重要意義，如損傷自主神經(jīng)叢，可能導(dǎo)致性功能障礙、尿潴留等并發(fā)癥。Nano等［6］認(rèn)為IMA根部少有自主神經(jīng)分布，而IMA主干及分支均可能有神經(jīng)纖維包繞，因而無合適的結(jié)扎點，認(rèn)為根部結(jié)扎IMA是避免神經(jīng)受損的最佳位點。

腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)指從腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始處之間的淋巴結(jié)，是直腸癌淋巴引流的第3站淋巴結(jié)，也是進展期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑［3］。研究表明腹膜返折以上直腸癌的淋巴引流途徑主要沿直腸上動脈向上至腸系膜下動脈，最終引流到腹主動脈旁淋巴結(jié)，腹膜反折以下直腸癌的淋巴引流也主要沿直腸上動脈、腸系膜下動脈向上引流，同時可伴有側(cè)方淋巴結(jié)引流。沿腸系膜下動脈向上轉(zhuǎn)移是進展期直腸癌最主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑［7、8］，因而淋巴結(jié)清掃是直腸癌根治性手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從表1的對比分析結(jié)果看，根部結(jié)扎組所發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯高于非根部結(jié)扎組，而早有研究證明，IMA根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率明顯低于無轉(zhuǎn)移者［4、9］，這也與本文表2中所統(tǒng)計的復(fù)發(fā)率、5年生存率相印證。IMA根部結(jié)扎可以更好地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，最大限度地清除病灶，有利于提高手術(shù)后綜合治療效果；同時，可以了解該部位有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以確定結(jié)直腸癌分期，為預(yù)后判斷及術(shù)后治療方案的制定提供依據(jù)。盡管IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后不良，但清掃周圍淋巴結(jié)則利大于弊，可以最大限度地清除病灶，部分患者有望根治，部分患者減少了腫瘤負(fù)荷，有利于提高手術(shù)后綜合治療效果，有利于提高直腸癌術(shù)后5年存活率和降低腫瘤復(fù)發(fā)率［10］。

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