田錦林 李云松 王 偉 郭躍輝 李春雷 陳碩飛

中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科，河北 保定 071000

1 病例資料

患者，男，58歲。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，無(wú)惡心、嘔吐。既往無(wú)高血壓、糖尿病等，吸煙、飲酒史30年。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。查體：臍周偏左可觸及一搏動(dòng)性包塊，大小約5cm×5cm，壓痛，無(wú)肌緊張、反跳痛，包塊局部及左側(cè)股動(dòng)脈區(qū)域可聞及雜音。腹部彩超示：左側(cè)輸尿管上段及左腎盂積水，左下腹部團(tuán)塊狀回聲。CTA示：腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈粥樣硬化，管壁廣泛鈣化，左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤，瘤腔內(nèi)見(jiàn)大量附壁血栓（圖1，2）。

圖1 術(shù)前CTA示腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈瘤廣泛鈣化斑塊，左總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（白箭）；圖2 橫斷面及MPR冠狀位重建見(jiàn)瘤腔內(nèi)大量附壁血栓形成（白彎箭）；

圖3 DSA示左髂總動(dòng)脈瘤（黑箭）；圖4 術(shù)后1年CTA復(fù)查，動(dòng)脈瘤消失，人工血管形態(tài)正常，血流通暢（白箭）。

入院后行髂動(dòng)脈造影示：左髂總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤距腹主動(dòng)脈分叉處約1.0cm，距離髂內(nèi)動(dòng)脈2cm（圖3）。完善術(shù)前檢查后，全麻下行左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤切除，分叉型人造血管置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)髂動(dòng)脈瘤大小約5cm×5cm，分呈黃白色，腹主動(dòng)脈下段管壁硬化明顯，乙狀結(jié)腸系膜水腫，未發(fā)現(xiàn)其它臟器明顯病變。剖開(kāi)瘤壁，取出動(dòng)脈瘤內(nèi)大量附壁血栓，可見(jiàn)髂總動(dòng)脈破口長(zhǎng)約1cm，動(dòng)脈壁破壞嚴(yán)重。切除左側(cè)髂總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，分叉型人造血管置換，近端在右側(cè)副腎動(dòng)脈下方行腹主動(dòng)脈與人造血管端端吻合，遠(yuǎn)端人造血管與雙側(cè)髂外動(dòng)脈行端側(cè)吻合，保留雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)封閉髂總動(dòng)脈。術(shù)中出血1500ml，術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院。1年后復(fù)查CTA示人工血管形態(tài)正常，血流通暢（圖4）。

2 討 論

假性動(dòng)脈瘤是血管壁受到不同程度損傷后向外膨出形成的與動(dòng)脈瘤腔相通的囊性改變，多數(shù)由外傷包括醫(yī)源性損傷引起，少數(shù)情況下由動(dòng)脈粥樣硬化及感染導(dǎo)致。瘤壁可由動(dòng)脈外膜構(gòu)成，也可是血腫邊緣纖維化的組織包裹形成。繼續(xù)增長(zhǎng)可造成破裂大出血，需要及時(shí)進(jìn)行處理。無(wú)外傷史的髂總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤較少見(jiàn)，本例可能系動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致。治療方法包括開(kāi)放手術(shù)切除加人工血管置換、腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。前者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)患者的身體基本條件要求較高，后者微創(chuàng)、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，但存在術(shù)后內(nèi)漏等問(wèn)題。本例患者選擇開(kāi)放手術(shù)治療是因?yàn)榛颊呱眢w條件較好，無(wú)相關(guān)基礎(chǔ)疾病，手術(shù)有望同時(shí)解決左輸尿管受壓積水的問(wèn)題。