李雅云 姜慧強(qiáng) 李琳

腦卒中患者不僅存在感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，還常伴有認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而影響患者的閱讀、書寫、學(xué)習(xí)、交流、執(zhí)行功能及日常生活能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院康復(fù)科通過4年對腦卒中患者進(jìn)行早期認(rèn)知功能訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008～2011年在我院住院的腦卒中(腦出血、腦梗死)伴認(rèn)知功能障礙的患者共48例，其中男30例，女18例，年齡35～70歲，文化程度初中13例，高中以上35例，腦出血21例，腦梗死27例。所有患者均經(jīng)過臨床CT或MRI檢查，明確診斷為腦卒中。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，意識(shí)清，有明確的認(rèn)知功能障礙(采用MoCA評分)。②無自身及家族精神病史，無心肺功能不全病史。③無聽力障礙及色盲，無感覺性失語。④無癲癇史。⑤無服用影響認(rèn)知功能障礙藥物史。⑥發(fā)病前無肢體功能障礙。

1.2 治療方法 所有患者均給予對癥藥物治療，控制血壓、血糖，進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及作業(yè)訓(xùn)練等。除常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練外，根據(jù)每位患者認(rèn)知功能的不同，給予相應(yīng)的一對一的認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括：①記憶力訓(xùn)練：記憶是大腦對信息的接收、貯存及提取的過程，記憶的恢復(fù)主要依賴腦功能的恢復(fù)。訓(xùn)練原則：患者每次需要記住的內(nèi)容要少，信息呈現(xiàn)時(shí)間要長。采用記憶訓(xùn)練課(姓名和面容記憶、單詞記憶、地址和電話號(hào)碼記憶、故事復(fù)述)和記憶代償訓(xùn)練(日記本、時(shí)間表、提示板、清單、標(biāo)簽等)。在訓(xùn)練過程中，應(yīng)注意建立每日活動(dòng)時(shí)間，讓患者不間斷的重復(fù)和訓(xùn)練，緩慢的向患者提問，耐心等候回答;從簡單到復(fù)雜;從部分到全部;利用視、聽、觸、嗅多種感覺輸入來配合訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時(shí)間要短，回答正確要及時(shí)鼓勵(lì)。②注意力訓(xùn)練：了解患者患病前的興趣愛好，找到患病后仍有興趣的事情、活動(dòng)或游戲等，以此為切入點(diǎn)吸引患者注意。如找字找物、背乘法口訣、認(rèn)識(shí)麻將牌、指鼻游戲、聽數(shù)字(字母)時(shí)當(dāng)聽到某個(gè)數(shù)字(字母)時(shí)拍手、或與其他患者互動(dòng)等，采用個(gè)性化方案反復(fù)刺激。適當(dāng)肯定和鼓勵(lì)，提高患者的積極性并給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)如零食、筆、本等。③計(jì)算力訓(xùn)練：采用和日常生活相關(guān)的內(nèi)容，讓患者進(jìn)行計(jì)算。從簡單開始，循序漸進(jìn)。④書寫訓(xùn)練：對有興趣的東西抄寫、聽寫、描寫訓(xùn)練。適當(dāng)給予鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)。⑤失用癥、失認(rèn)癥訓(xùn)練：對患側(cè)肢體進(jìn)行各種感覺刺激，站在患側(cè)與患者交流，對視覺失認(rèn)患者反復(fù)訓(xùn)練辨別物品形狀、顏色等;對失用癥患者則把日常生活用品與實(shí)際生活相結(jié)合分解訓(xùn)練，如進(jìn)行各種物體反復(fù)認(rèn)識(shí)和使用訓(xùn)練，手把手指導(dǎo)患者活動(dòng)。⑥物體識(shí)別與分類訓(xùn)練：給患者一張物品清單或一組圖片，讓患者按照物品的共性進(jìn)行分類，哪些是食物、家具、交通工具、水果，如果患者有困難可給予幫助。訓(xùn)練成功后可增加分類難度，如將食物細(xì)分為植物、動(dòng)物、奶制品、豆制品等。認(rèn)知訓(xùn)練1次/d，30次/min，每日布置作業(yè)，讓患者在非治療期間強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.3 評定方法 分別在聯(lián)合治療前及治療后2個(gè)月進(jìn)行日常生活能力評價(jià)及認(rèn)知能力評價(jià)。日常生活活動(dòng)(activity of daily living，ADL)能力用改良Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(簡體中文版)評定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45米)、上下樓梯等自理活動(dòng)，根據(jù)是否需要幫助分完全獨(dú)立、少量幫助、中等幫助、大量幫助、完全依賴5個(gè)功能等級(jí)，共100分。20分以下者生活完全需要幫助;40～60分者生活需要很大幫助;60分以上者生活基本能完全自理。認(rèn)知功能評定采用MoCA評分。

2 結(jié)果

聯(lián)合治療后ADL評分及MoCA評分均明顯高于康復(fù)治療前，差別具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

表1 治療前后評分比較(±s)(n=498)

表1 治療前后評分比較(±s)(n=498)

治療前 治療后 t P值Barthel 28.71±9.48 62.85±17.21 12.02 P ＜0.001 MoCA 14.90±6.86 22.10±3.96 6.32 P ＜0.001

3 討論

3.1 效果 腦卒中患者中大多數(shù)伴有不同程度認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

認(rèn)知功能屬于大腦皮層高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感知、辨別、記憶、學(xué)習(xí)、注意、理解、推理和判斷方面的能力，是人對外界事物的全面感知。認(rèn)知障礙是認(rèn)識(shí)過程一方面或多方面的損害，導(dǎo)致上述過程效率降低或功能受損，是患腦卒中后常見的功能障礙之一，主要有信息處理的速度和效率降低;注意力和專注力容易分散;學(xué)習(xí)和記憶障礙;知覺混亂，喪失自我意識(shí)，不能忽略不感興趣的感覺輸入;交流障礙;執(zhí)行功能障礙等方面[1]。認(rèn)知功能障礙給患者康復(fù)訓(xùn)練及日常生活帶來很大困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練越來越受到重視，大多數(shù)腦卒中患者及家屬只重視肢體訓(xùn)練，覺得能行走才有效果，往往忽略了認(rèn)知功能訓(xùn)練。

本組實(shí)驗(yàn)表明，在常規(guī)訓(xùn)練同時(shí)給予患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，能顯著提高患者的視、聽、理解、記憶能力、語言表達(dá)能力及對信息處理能力，有助于患者正確理解康復(fù)師的要求及康復(fù)的重要性，積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，更好地執(zhí)行和掌握肢體功能的鍛煉方法，從而能促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及日常生活能力的提高，也提高了患者的生活質(zhì)量。認(rèn)知功能訓(xùn)練不僅可以改善患者的認(rèn)知功能障礙[2]，而且在促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高ADL能力方面也有重要作用[3]。

3.2 護(hù)理 護(hù)士的工作性質(zhì)表現(xiàn)在能時(shí)刻為患者提供護(hù)理服務(wù)，是和患者交流最多的專業(yè)人員。康復(fù)護(hù)士與患者經(jīng)常性的接觸互動(dòng)，容易建立良好的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)與患者的溝通與合作，康復(fù)護(hù)士可以把訓(xùn)練內(nèi)容融入日常生活，隨時(shí)為患者進(jìn)行提示、督促和康復(fù)指導(dǎo)，達(dá)到強(qiáng)化目的，利于協(xié)助患者最大限度的發(fā)揮各種潛能?？祻?fù)護(hù)士為患者進(jìn)行個(gè)性的系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理干預(yù)，對患者的整體康復(fù)具有正向的影響[4]。

3.3 認(rèn)知訓(xùn)練向社會(huì)延伸 本組訓(xùn)練受到了廣大患者及家屬的肯定，康復(fù)護(hù)士及時(shí)為患者指導(dǎo)，可使患者持之以恒的接受訓(xùn)練。通過不斷的強(qiáng)化，患者可以掌握與生活、工作相關(guān)的知識(shí)，為回歸家庭、回歸社會(huì)奠定了基礎(chǔ)。訓(xùn)練中可以采用一些創(chuàng)新的方法來提高認(rèn)知的能力，如以錄像、或手機(jī)提醒為基礎(chǔ)的記憶訓(xùn)練法或患者組成學(xué)習(xí)小組，互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步?？祻?fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，由于醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院資源等問題，絕大多數(shù)患者需要在完全康復(fù)前回到自己家中，因此家庭也是非常重要的康復(fù)場所。研究表明，出院后在社區(qū)或家庭接受康復(fù)治療的患者與在醫(yī)院長期住院的患者相比，在取得相同康復(fù)效果的情況下，社區(qū)康復(fù)(CBR)的費(fèi)用遠(yuǎn)低于醫(yī)院康復(fù)的費(fèi)用，而且患者的滿意度更高、顧慮更少[5，6]。因此今后需要在社區(qū)及家庭創(chuàng)造、開展康復(fù)項(xiàng)目，使患者出院后能繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者生活能力及生活質(zhì)量。

[1]Wilson BA.Cognitive Rehabilitation：How it is and how it mignt be，critical review.Journal of the international neuropsychological society，1997，3：487-496.

[2]程燕玲.無錯(cuò)性學(xué)習(xí)對腦卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)效果的影響.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(9)：825-826.

[3]郎紅娟，朱銀星.腦卒中吞咽障礙合并認(rèn)知功能缺損的康復(fù)訓(xùn)練.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(1)：5-7.

[4]Hamrin E，Lindmark B.The effect systematic care planning after acute stroke in general hospitai medical wards.Journal of Advanced Nursing，1990，15：1146-1153.

[5]Weiss Z，Snir D，Klein B，et al.Effectiveness of home stoke in lsrael.Int J Rehabil Res，2004，27(2)：119-125.

[6]姜從玉，王倩，胡永善，等.臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法在腦血管病的康復(fù)治療中的應(yīng)用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(6)：37.