張福英，鮑康身

（重慶市急救醫(yī)療中心重癥監(jiān)護病房 400014）

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者普遍存在營養(yǎng)不良，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可防治感染和代謝并發(fā)癥，保護腸道黏膜屏障功能，阻止細菌和內(nèi)毒素移位，因此日益受到重視［1－2］。但腸內(nèi)營養(yǎng)容易出現(xiàn)胃潴留、反流、誤吸、腹瀉等并發(fā)癥，成為影響患者病情的重要因素。為此，2012年1～12月，本文對106例機械通氣患者在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中采用循證護理進行干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月ICU 106例機械通氣并實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為實驗組，其中男60例，女46例，年齡14～86歲，平均61.2歲。原發(fā)病分別為：腦血管意外32例，多發(fā)傷27例，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重14例，重型顱腦傷12例，心肺復(fù)蘇術(shù)后8例，頸椎骨折伴高位截癱5例，重癥哮喘3例，有機磷農(nóng)藥中毒3例，格林巴利綜合征2例。同樣選擇2011年1～12月ICU 98例機械通氣并實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為對照組，男55例，女43例，年齡18～87歲，平均63.1歲。腸內(nèi)營養(yǎng)液為佳維體（荷蘭雅培公司生產(chǎn)），腸內(nèi)營養(yǎng)時間在2d以上。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予傳統(tǒng)的護理措施，實驗組采用循證護理方法干預(yù)。循證護理小組由助理員、護士長、責(zé)任護士等組成，成員均接受過循證護理知識培訓(xùn)。本小組應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)、書刊等工具，尋找國內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防和護理方面文獻，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證，結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者的需求，制訂并實施最佳護理方案。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。實驗組發(fā)生胃潴留、反流與誤吸、腹瀉、脫管、堵管的比例比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

3 護理實施

3.1 胃潴留循證問題

3.1.1 循證支持 胃潴留是由于患者病情重，胃腸道黏膜缺氧、水腫，影響其消化吸收；抑酸藥物使胃蛋白酶活性下降，延緩胃排空；患者長時間臥床，腸蠕動減弱以及營養(yǎng)液滴注過快等因素所致。查閱胃潴留相關(guān)文獻，對胃腸道耐受差的患者采用連續(xù)緩慢輸注方式較為適宜，而對于胃腸道功能較好的患者則采用間歇輸注。保證一定間歇期（6～8h）的連續(xù)輸注有助于胃液正常酸堿狀態(tài)恢復(fù)［3］，促進胃腸功能，預(yù)防胃潴留。

3.1.2 護理干預(yù) （1）所有患者均采用輸液泵方式持續(xù)輸注營養(yǎng)液，溫度低時采用加溫器。（2）每次輸入營養(yǎng)液前要先回抽，以了解胃排空情況，若殘留量大于150mL，提示胃潴留，需減慢輸注速度。（3）胃腸蠕動功能差的患者可加用胃動力藥物，胃潴留特別嚴(yán)重時，應(yīng)停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，行胃腸減壓。

3.2 腹瀉循證問題

3.2.1 循證支持 腹瀉分為感染性和非感染性腹瀉，感染性腹瀉與腸道感染、菌群失調(diào)等因素有關(guān)；非感染性腹瀉與營養(yǎng)液輸注的速度、溫度，營養(yǎng)液的高滲狀態(tài)以及消化液的分泌等因素有關(guān)。

3.2.2 護理干預(yù) （1）在開始實施的1～2d內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)液每日總量控制在500mL左右，采用輸液泵勻速滴注，最初以30～50mL／h速度滴注，以后逐漸增加。（2）使用加溫器使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在37～40℃，加溫器的位置應(yīng)靠近鼻胃管一端。（3）輸注前后用50mL溫開水沖洗管道。（4）發(fā)生腹瀉時，應(yīng)觀察大便性狀、顏色及次數(shù)，進行大便相關(guān)檢查，分析腹瀉原因。（5）嚴(yán)重腹瀉者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為腸外營養(yǎng)支持。

3.3 反流與誤吸循證問題

3.3.1 循證支持 誤吸為腸內(nèi)營養(yǎng)中最危險的并發(fā)癥。鼻飼中若患者突然出現(xiàn)嘔吐，呼吸急促，氣道分泌物增多，吸出物為營養(yǎng)液，則判定為反流和誤吸。查閱相關(guān)文獻，反流和誤吸與以下因素有關(guān)：氣管插管或氣管切開影響吞咽反射；體位不當(dāng)；胃管置入深度不夠；胃潴留；氣囊壓力不夠，氣管與導(dǎo)管間留有縫隙；吸痰引起劇烈咳嗽。

3.3.2 護理干預(yù) （1）胃管不宜過粗，14號硅膠胃管比較合適。胃管插入深度為55～60cm，比常規(guī)插入深度更深，使胃管前端到達胃體部或幽門處，營養(yǎng)液不宜反流［4］。（2）除非有禁忌證，床頭應(yīng)抬高30°～45°，以防止胃內(nèi)容物反流［5－6］。為患者改變體位時動作要輕，頭、頸及身體應(yīng)保持在同一軸線上。（3）每日用壓力表測量氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30cm H2O，剛好密閉氣道［7］。（4）吸痰動作要輕柔，每次吸痰時間不超過15s。（5）根據(jù)每日營養(yǎng)液的目標(biāo)總量，計算好輸注速度，盡量避免夜間輸注。

3.4 脫管與堵管循證問題

3.4.1 循證支持 脫管主要與患者躁動及管道固定不牢有關(guān)。堵管則為營養(yǎng)液黏稠及鼻飼前后管道沖洗不徹底所致。胃管的粗細也與堵管有關(guān)，應(yīng)選擇合適的胃管。

3.4.2 護理干預(yù) （1）用3M絹絲膠布妥善固定鼻胃管，在翻身拍背時防止因牽拉滑出。（2）對神志不清和躁動的患者給予肢體適當(dāng)約束，必要時遵囑使用鎮(zhèn)靜劑。（3）選用14號胃管，管腔過細易引起堵塞。（4）鼻飼前藥片一定要碾碎成粉末與溫水充分溶解，鼻飼后管道要沖洗干凈。（5）保持管道通暢，每隔4～6h用溫開水沖洗管道1次。

4 討 論

循證護理是在客觀、明確、運用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護理工作［8］。改變了臨床護士憑經(jīng)驗和感受的習(xí)慣和行為。通過尋求科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實際問題，提高了護理質(zhì)量。ICU機械通氣患者由于病情重，往往存在不同程度胃腸道動力減退；機械通氣在一定程度上又阻礙了胃腸道的血液回流和消化液的排泄、分泌，加上臥床，使得部分患者在腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐及腹瀉等并發(fā)癥。因此，機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用循證護理干預(yù)，對減少并發(fā)癥發(fā)生及疾病轉(zhuǎn)歸都非常重要。

本文對106例機械通氣進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者實施了循證護理，結(jié)果與對照組比較，其胃潴留、反流、腹瀉、脫管及堵管等并發(fā)癥明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證明機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用循證護理干預(yù)，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時與其他患者不一樣，往往存在許多易導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的因素。因此在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用循證護理干預(yù)，應(yīng)注意以下幾點：一定要將患者床頭盡量抬高，以30°～45°合適；選用合適的胃管，插入一定深度；保持氣囊一定壓力；監(jiān)測胃殘留量和定時沖洗管道；保持營養(yǎng)液一定溫度，對胃腸道蠕動差患者，加用胃動力藥。只有采取這些有效措施，才能減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施，提高護理質(zhì)量。

［1］O′Boyle CJ，MacFie J，Dave K，et al.Alterations in intestinal barrier function do not predispose to translocation of enteric bacteria in gastroenterologic patients［J］.Nutrition，1998，14（4）：358－362.

［2］劉先福，王曉川，曹楓.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU機械通氣患者中的臨床應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（2）：173－174，176.

［3］石向群，王運良.腦卒中后吞咽障礙鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療實施模式的探討［J］.河南實用神經(jīng)病雜志，2002，5（6）：22－23.

［4］莫?；?危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因與預(yù)防2例［J］.實用護理雜志，2003，19（15）：66－66.

［5］施海紅，郗奉菊，龔紹榮.體位改變對鼻飼病人胃內(nèi)容物反流發(fā)生率的影響［J］.護理研究，2006，20（29）：2698－2699.

［6］楊愛民.機械通氣病人的管理及護理進展［J］.護理研究，2006，20（22）：1980－1982.

［7］Granja C，F(xiàn)araldo S，Laguna P，et al.Control of the endotracheal cuff balloon pressure as a method of preventing laryngotracheal lesions in critically ill intubated patients［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2002，49（3）：137－140.

［8］張宏，朱光君.循證護理實踐研究進展［J］.中華護理雜志，2003，38（1）：42－44.