醫(yī)院病案管理思考

黃軼姝

（牡丹江市婦女兒童醫(yī)院 黑龍 江牡丹江 157000）

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和；是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及護(hù)理情況的系統(tǒng)記錄；是醫(yī)務(wù)人員辛勤勞動(dòng)的結(jié)晶。病案書寫是指醫(yī)務(wù)人員將問診、查體、輔助檢查及對(duì)病性的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的醫(yī)療活動(dòng)的記錄。病案已成為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理等可靠的信息來源，是疾病評(píng)殘和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的重要依據(jù)。國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件出臺(tái)后，對(duì)病案書寫與管理提出了更高的要求。特別是規(guī)定患者可以復(fù)印病歷和醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)大，使沿襲多年的病案書寫要求受到新形勢(shì)的挑戰(zhàn)，因此，病案也成為衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。

一、病案的價(jià)值

（一）醫(yī)療價(jià)值

病案真實(shí)記錄了患者在診療過程中的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果、醫(yī)療護(hù)理過程、疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變情況等資料，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)這些記錄，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析，做出正確的診斷和治療。同時(shí)，還可避免不必要的重復(fù)檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（二）法律價(jià)值

隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病案在醫(yī)療糾紛中的重要位置也越來越突出。病案是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，因?yàn)椴“竵G失、病案記錄不完善、病案記錄修改而造成醫(yī)院在醫(yī)療訴訟中敗訴的案例時(shí)有發(fā)生?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)院不僅要提供病案，而且要提供反映客觀事實(shí)的完整病案。同時(shí)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定)第十四條規(guī)定：公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。因此，病案資料作為患者病情和整個(gè)診療過程的客觀記錄，有著重要的法律價(jià)值。

（三）管理價(jià)值

病案是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理效率的反映。從病案中可獲得許多管理信息，例如，醫(yī)院內(nèi)感染信息可以反映醫(yī)院消毒、傳染病隔離等管理制度是否完善，執(zhí)行是否順利。通過對(duì)病案文件的檢查、總結(jié)、分析，可以客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，了解醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平及工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏或差錯(cuò)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的改進(jìn)和提高。

（四）科研價(jià)值

病案是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)與智慧的結(jié)晶，它記錄了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診療過程。通過對(duì)病案資料的科學(xué)分析，進(jìn)行前瞻性或回顧性研究，可使醫(yī)務(wù)人員更好地認(rèn)識(shí)和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，尋找更加有效的防治措施，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

（五）統(tǒng)計(jì)價(jià)值

病案是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的主要來源，它包括了大量的原始統(tǒng)計(jì)資料。對(duì)上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以完成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為衛(wèi)生行政部門制定和調(diào)整衛(wèi)生政策提供科學(xué)的依據(jù)。

（六）教學(xué)價(jià)值

典型病例、疑難病例或罕見病例，為醫(yī)學(xué)教學(xué)工作提供了生動(dòng)的教材，有著教科書無法比擬的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槊恳环莶“付加凶陨硖攸c(diǎn)，沒有一個(gè)病例的臨床表現(xiàn)是完全一致的。它極大地豐富了教學(xué)內(nèi)容，提高了教學(xué)效果。因此病案被醫(yī)務(wù)人員稱為“活的教科書”。同時(shí)，還可用典型病例進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)。

二、病案管理的任務(wù)

病案管理應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定和要求，完成以下工作任務(wù)：（1）對(duì)醫(yī)院各有關(guān)科室的病案文件材料的歸檔進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；（2）強(qiáng)化病案的收集、整理、登記及保管等工作；（3）抓好病案借閱的供給和回收工作；（4）根據(jù)有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)受理病案資料的復(fù)印或復(fù)制；（5）統(tǒng)計(jì)人員做好統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（6）積極推進(jìn)病案室的信息化建設(shè)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)逐步完善。病歷是未來醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)院病案信息管理工作提出了新的挑戰(zhàn)。

三、實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理是提高病案管理質(zhì)量的必然要求

以往傳統(tǒng)的病案管理局限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無多大關(guān)系，因而，病案管理人員對(duì)有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。要想提高病案管理質(zhì)量，病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式———單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和質(zhì)量管理的全面質(zhì)量控制，要將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

全程病案質(zhì)量管理是對(duì)病案在形成過程中及形成后的全面管理。為使質(zhì)量控制有據(jù)可依，要健全監(jiān)控制度，建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會(huì)，對(duì)病案質(zhì)量分級(jí)管理，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫質(zhì)量教育。院內(nèi)要定期組織行政大查房，并抽查病歷，對(duì)病歷進(jìn)行審閱評(píng)分，病案質(zhì)量委員會(huì)匯總各類檢查結(jié)果，定期召開質(zhì)量分析會(huì)，討論有關(guān)問題，提出改進(jìn)措施。

四、結(jié)論

病案工作的價(jià)值，是通過服務(wù)來實(shí)現(xiàn)的。近年來，病案利用范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用對(duì)象不單是本醫(yī)院，而是擴(kuò)大到公安、檢察等司法領(lǐng)域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)。因此，病案管理人員應(yīng)在依法管理和利用病案前提下，改變過去那種被動(dòng)服務(wù)方式，轉(zhuǎn)向主動(dòng)服務(wù)、深入臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)和社會(huì)第一線，調(diào)查和掌握利用者對(duì)病案需要的信息要求和目的，在不違反法律法規(guī)的前提下，根據(jù)需要，創(chuàng)造性地開展編輯工作，通過加工整理，更及時(shí)、更準(zhǔn)確、更有針對(duì)性地為需求方提供病案資料。

[1]龔宇，王艷，徐永欣.醫(yī)院病案的借閱和查閱應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2001(6).

[2]何藝，高紅，肖黎，馮曉燕，周文慶.湖北省三級(jí)醫(yī)院病案管理人員現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)病案，2012（06）.