陳嘉利 李陽 韓思陽

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為常見的長管狀骨骨折，可占脛骨骨折的7%［1］。多為高能量損傷引起，此類骨折大多不穩(wěn)定且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)操作難度相對較大，容易并發(fā)骨延遲愈合或不愈合。2009年2月至2012年10月本院共收治32例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男19例，女13例;年齡21～62歲。所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、體格檢查及X線、CT等相關(guān)檢查而明確診斷。致傷原因:車禍傷19例，墜落傷7例，重物砸傷4例，扭傷2例。根據(jù)AO分類方法對本組骨折病例進(jìn)行分型:A型7例，B型17例，C型8例。開放性骨折8例，據(jù)Gustilo分型，Ⅰ度開放性骨折3例，Ⅱ度開放性骨折4例，Ⅲ度A型1例。

1.2 術(shù)前治療 對開放性骨折及無嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性骨折患者給予急診清創(chuàng)，一期縫合，軟組織條件較差的閉合性骨折患者入院后給予手法復(fù)位，以支具或石膏托外固定，對于骨折移位及軟組織腫脹嚴(yán)重者，行跟骨牽引術(shù)。抬高患肢，脫水消腫，待水皰愈合或腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前對所有患者行脛腓骨全長正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)三維CT檢查。

1.3 手術(shù)方法 所有患者給予連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)都在C型臂X線透視機(jī)透視下進(jìn)行，8例開放性骨折患者由于螺旋形骨折、蝶形骨折、粉碎性骨折等，閉合復(fù)位困難，于徹底清創(chuàng)后采用有限切開固定，余均采用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。仰臥位，對于脛腓骨均有骨折的患者，先行腓骨復(fù)位鋼板內(nèi)固定。以恢復(fù)脛骨的長度，增加脛骨的穩(wěn)定性。對脛骨遠(yuǎn)端骨折采用手法間接復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視幫助下糾正骨折端成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。根據(jù)脛骨骨折性質(zhì)及骨折線長度等選擇適當(dāng)長度的脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，一般選擇解剖鋼板遠(yuǎn)端平踝關(guān)節(jié)上0.5 cm。先在踝關(guān)節(jié)前作一3～5 cm切口，切開時(shí)應(yīng)注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)，盡量避免損傷。利用骨膜剝離器建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間的潛行隧道。鎖定接骨板插入隧道覆蓋骨折端，透視下驗(yàn)證骨折復(fù)位及鋼板置放位置滿意后，于皮膚外重疊放置一同型鋼板，皮外鉆孔、骨折兩端各擰入3～4枚螺釘骨缺損病例內(nèi)固定同時(shí)術(shù)中進(jìn)行人工骨(骨誘導(dǎo)植骨材料)或自體松質(zhì)骨充分植骨，充填骨髓腔及骨缺損區(qū)。鋼板固定完成后，常規(guī)內(nèi)置引流條，并與術(shù)后24 h取出。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，術(shù)后第2天開始進(jìn)行不負(fù)重下患肢踝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸訓(xùn)練，術(shù)后2周根據(jù)患肢恢復(fù)情況開始進(jìn)行不負(fù)重的扶柺行走鍛煉，術(shù)后4～8周經(jīng)X線片明確骨折端結(jié)痂形成后開始進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉，直到術(shù)后12～16周骨折完全愈合后進(jìn)行完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)按照J(rèn)ohner－Wruhs評分的標(biāo)準(zhǔn)［2］對術(shù)后療效進(jìn)行評估。所有患者均進(jìn)行6～36個(gè)月的隨訪，平均(12.7±4.9)個(gè)月。優(yōu)17例，良12例，中2例，差1例。優(yōu)良率90.6%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)段骨折，多為直接暴力和高能量損傷所致的粉碎性骨折。由于脛骨干遠(yuǎn)端血供主要來自滋養(yǎng)動脈，骨干的骨折切斷了遠(yuǎn)側(cè)斷端血供的來源，而且脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織覆蓋薄弱，皮下組織又較緊密，傷后易造成骨折端與周圍組織的血運(yùn)障礙［3］。脛骨遠(yuǎn)端骨折臨近踝關(guān)節(jié)或波及踝關(guān)節(jié)，傳統(tǒng)保守治療包括跟骨牽引、石膏外固定等方法，但往往解剖復(fù)位不夠滿意，且不利于早期的功能鍛煉，使骨折恢復(fù)較差，畸形率較高。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，廣泛的應(yīng)用鎖定加壓接骨板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，且取得了較為理想的臨床效果。其核心內(nèi)容包括:①保護(hù)骨愈合的生物環(huán)境，特別是骨折端周圍的血供;②應(yīng)用內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行骨折固定，橋接鋼板理論的應(yīng)用;③間接復(fù)位技術(shù)，肌腱復(fù)位技術(shù);④手術(shù)切口位于骨折段兩端，遠(yuǎn)離皮膚軟組織條件差的區(qū)域［4］。其技術(shù)的優(yōu)越性在于:盡可能地保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，以利于骨折的愈合。同時(shí)由于采用較少的螺釘固定，既避免了多螺釘固定產(chǎn)生的應(yīng)力集中，又節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。被認(rèn)為是目前骨折生物學(xué)固定的最佳方法之一［5］。對于骨折端復(fù)位困難者，切開復(fù)位仍不失為一經(jīng)典方法。我院9例切開復(fù)位的患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)合本組骨折病例的預(yù)后優(yōu)良率，應(yīng)用鎖定加壓接骨板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)切口小，能最大限度地保留骨折處血供，并且固定可靠、降低了切口感染的危險(xiǎn)性，尤其適用于局部軟組織損傷較重的脛骨遠(yuǎn)端骨折。

［1］ 唐建軍，廖紹彬，馬洋.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥綜合治療脛骨遠(yuǎn)端骨折.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(10):149.

［2］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibialshaft fractures and correlation with resultsafter rigid internal fix ation.Clin OrthopRelat Res，1983，178:7-25.

［3］ 付備剛，夏勝利，王秀會，等.LCP鈦板經(jīng)皮插入微創(chuàng)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(1):74-75.

［4］ 柯?；?，翟文亮，練克儉.有限切開解剖型鋼板固定治療脛骨下段C型骨折.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(4):319.

［5］ 陳春林.MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中的療效比較.中國醫(yī)藥指南，2010，8(8):14-15.