胡磊

1 典型病例

療效:服用上方10劑，諸癥消失，輕度腰酸。勞累后明顯。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī):紅細(xì)胞:0-1/H;白細(xì)胞:(-)。囑患者服六味地黃丸30粒，2次/d。

分析:全方以四妙丸和五味消毒飲加減。清熱利濕解毒，兼顧滋陰補(bǔ)腎，輔助正氣，受到了較好的療效。方中應(yīng)用牛膝即是用其利尿通淋之功效?！侗静菪戮帯份d本品:“善走十二經(jīng)絡(luò)，最能通尿管澀痛，引諸藥下行”［1］。

1.2 非梗阻性腎盂積水 患者男，76歲;于2010年10月24日就診。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盂積水2個(gè)月余，左腎因患腎癌已經(jīng)摘除。癥見:腰酸，畏寒，排尿不暢，等待，尿有余淋，夜尿4～5次，便干。舌淡胖，苔黃略膩滑，脈沉細(xì)。化驗(yàn)?zāi)I功能:肌酐135 μmol/L，尿常規(guī)無(wú)異常。辨證:腎陽(yáng)不足，濕濁下注。方藥:附子9 g，烏藥15 g，益智仁12 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g 黃柏10 g，葛根30 g，車前子15 g，滑石15 g，澤瀉15 g，川牛膝30 g，肉蓯蓉20 g。

療效:以上方為主加減，并逐漸增加川牛膝用量到50 g，經(jīng)過(guò)服中藥21劑，患者腰酸，畏寒，排尿無(wú)力癥狀均明顯改善，唯夜尿頻癥狀同前。復(fù)查B超無(wú)腎盂積水。化驗(yàn)血肌酐:106 μmol/L。

分析:患者癥狀提示腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛不能溫化膀胱，則腎盂積水，尿頻，腰酸，畏寒諸癥叢生。方藥在溫陽(yáng)利濕的同時(shí)應(yīng)用川牛膝，并逐漸加量到50 g，乃取其活血利水之功效。然用量大方能取效，故而用到50 g并守方，終于收到滿意的療效。

1.3 腎虛腰痛 患者女，57歲，于2011年2月15日就診。腰酸痛2年，勞累及久立后加重，雙下肢微軟無(wú)力，排尿無(wú)力，排尿不暢，淋漓不盡，時(shí)有尿失禁。舌淡，苔黃略厚，脈沉細(xì)?；?yàn)?zāi)I功能及尿常規(guī)均未見異常。

辨證:腎氣不足，濕濁下注，方藥:狗脊15 g，熟地15 g，金錢草 30 g，川牛膝15 g，車前子15 g，黃柏10 g，梔子8 g，滑石 15 g，萆薢 12 g。

那是2008年，我在北大平民學(xué)校第三期培訓(xùn)班學(xué)習(xí)快要結(jié)束的時(shí)候，班委會(huì)為了鍛煉同學(xué)們的綜合能力，決定以“我學(xué)習(xí)、我工作、我快樂”為主題，舉行一次演講活動(dòng)。

療效:上方共服用14劑，患者無(wú)腰酸痛及畏寒，排尿通暢，未再發(fā)作遺尿。

分析:本例患者病程日久，正虛為本，然舌脈提示濕熱下注，故以清熱利濕為主，滋陰補(bǔ)腎為輔的治法。牛膝在本方中一藥多用，一則補(bǔ)肝腎以固本，二則利尿通淋以治標(biāo)。《本草備藥》記載:“治腰膝骨痛，陰萎失溺”［2］。用本品尚能改善尿失禁癥狀。

1.4 腎結(jié)石 患者男，68歲，于2011年2月24日就診。體檢發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，最大0.3mm，要求服中藥治療。無(wú)明顯不適，偶有腰酸，排尿無(wú)力。舌淡，苔白，脈弦細(xì)。尿常規(guī)正常。

辨證:腎氣不足，方藥:川牛膝20 g，金錢草40 g，補(bǔ)骨脂10 g，澤瀉 15 g，白芍 15 g，車前子 15 g。

療效:上方加減，川牛膝用量加到30 g，共服藥31劑，患者腰酸癥狀改善，治療期間自覺排尿時(shí)多次有排出結(jié)石的感覺。復(fù)查B超:左腎無(wú)結(jié)石。

分析:本例患者無(wú)明顯不適，僅體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)用中藥治療存在無(wú)證可辨的情況。在此種情況下，分析其病機(jī)為腎氣不足，濕濁內(nèi)阻，應(yīng)用牛膝利水通淋，兼顧扶助正氣?，F(xiàn)代藥理證實(shí)本品有利尿，加強(qiáng)輸尿管平滑肌蠕動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排出的功效［3］。中藥的現(xiàn)代藥理研究為臨床的微觀辨證提供了理論依據(jù)。

1.5 慢性腎炎水腫 患者男，69歲，于2011年4月19日就診。多囊腎多年。尿蛋白定量2 g，癥見:乏力，雙下肢水腫半年。畏寒，下肢重度水腫，萎軟無(wú)力，尿量減少，行走不足100 m。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。

辨證:脾腎陽(yáng)虛水飲內(nèi)停

方藥:附子8 g，大黃8 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，川牛膝 15 g，黃芪 40 g，當(dāng)歸 10 g，車前子 15 g，生白術(shù) 30 g，云苓皮 30 g，澤瀉 15 g，水蛭 3 g(沖服)

療效:以上方為主方加減，川牛膝逐漸加量到30 g，共服藥28劑，患者水腫減輕70%，乏力，畏寒改善，下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，可行走500 m。復(fù)查尿蛋白定量:1.5 g。

分析:病機(jī)為脾腎兩虛，水瘀互結(jié)。治療在溫陽(yáng)補(bǔ)腎，活血利水的基礎(chǔ)上加用川牛膝，乃取其活血利水之功效。

1.6 IgA腎病 患者女，51歲，于2011年7月7日就診。患者2006年診斷IgA腎病，病情遷延不愈。近2周復(fù)發(fā)，癥見:腰酸，畏寒，膝軟無(wú)力，夜尿1～2次，周身皮疹，瘙癢。舌淡暗，苔白中黃略厚欠津，脈弦細(xì)。尿常規(guī):紅細(xì)胞3～5/H，蛋白(+)。

辨證:濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血內(nèi)停

方藥:萹蓄 10 g，瞿麥 10 g，車前子 15 g，滑石 10 g，川牛膝 8 g，梔子 10 g，澤瀉 12 g，薏苡仁 30 g，熟地 20 g，雙花 12 g，土茯苓 30 g，茅根 20 g。

療效:上方為主方加減治療3周，患者皮疹消退，腰酸，乏力，畏寒明顯改善，復(fù)查尿常規(guī):紅細(xì)胞0-1/H.蛋白(-)。

分析:患者病程日久，遷延不愈，此次復(fù)發(fā)顯然與皮疹有內(nèi)在聯(lián)系。舌脈也提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)，在清熱利濕藥物中加用牛膝，取其引藥下行，治療尿血之功。

2 討論

牛膝性平，味苦酸，歸肝腎經(jīng)。功能活血化瘀，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行，利尿通淋。作用廣泛，筆者在治療腎內(nèi)科疾病時(shí)習(xí)用本品?？偨Y(jié)應(yīng)用心得如下:

2.1 關(guān)于劑量的問(wèn)題 牛膝的功用較多，適應(yīng)證較為廣泛，在使用中需要注意劑量的把握與配伍。作為教材及藥典的規(guī)定劑量為6～15 g，此劑量在臨床應(yīng)用中常顯得力不從心。筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物在方劑中的功效而調(diào)整:(1)作為引血下行的劑量應(yīng)當(dāng)為5～10 g;此時(shí)如果過(guò)量應(yīng)用牛膝，會(huì)導(dǎo)致氣血雍滯;例如:治療實(shí)證尿血時(shí)，可以少量應(yīng)用牛膝作為引經(jīng)藥使用，如果劑量過(guò)大，會(huì)加重出血，畢竟本品尚有活血作用。(2)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨可用10～20 g;(3)活血化瘀的劑量范圍在10～30 g;本品的活血化瘀作用可以治療尿血屬于虛證者，此時(shí)的出血為離經(jīng)之血，所謂“瘀血不去，新血不生”，必須采用活血治法。(4)利尿通淋則15～50 g。如治療腎盂積水，既是在利尿通淋功效啟發(fā)下的延伸，但此時(shí)必須重用牛膝40～50 g方效［4］。又如治療尿路結(jié)石，因本病屬于中醫(yī)“石淋”的范疇，故而在臨床缺乏主癥的患者可以結(jié)合牛膝的現(xiàn)代藥理進(jìn)行微觀辨證。用于結(jié)石的治療也不宜劑量過(guò)小。

2.2 關(guān)于川、懷牛膝的功用區(qū)別 傳統(tǒng)認(rèn)為逐瘀通經(jīng)，引血下行使用川牛膝，用生品;補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨使用懷牛膝，宜使用炒品［5］。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在治療腎結(jié)石，腎盂積水時(shí)必用川牛膝。此外，川牛膝還用于治療治療血瘀腰疼。腎虛腰痛可以應(yīng)用懷牛膝，以生品為好。

2.3 關(guān)于使用禁忌問(wèn)題 藥物是一把雙刃劍，可以治療疾病，使用不當(dāng)也可以引起副作用。本品以宣導(dǎo)下行為主，又能墜胎，故脾虛泄瀉、夢(mèng)遺滑精、婦女月經(jīng)過(guò)多及孕婦當(dāng)忌用。

［1］ 陳士鐸本草新編.北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:55.

［2］ 汪昂.本草備藥.北京，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:19.

［3］ 朱麗芳.牛膝治療泌尿系結(jié)石.中醫(yī)雜志，2004.3:36.

［4］ 李為安.川牛膝善治腎積水.中醫(yī)雜志，2004.3:35.

［5］ 顏正華.中藥學(xué)講稿.北京，人民衛(wèi)生出版社，2009:449.