王毅 向小勇

我院自2010年10月至2012年9月對(duì)200例食管癌患者施行手術(shù)，腫瘤切除率100%，出現(xiàn)并發(fā)癥35例，并發(fā)癥發(fā)生率17.5%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組200例食管癌患者中男113例，女87例，年齡38～79歲，平均年齡61.5歲，胸上段35例，胸中段98例，胸下段67例。所有患者均病檢明確。術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫10例，冠心病2例，竇性心動(dòng)過緩4例，糖尿病3例。

1.2 治療方法 本組患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管行開胸手術(shù)治療，完整切除腫瘤并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，應(yīng)用吻合器吻合153例，手工吻合47例。術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)霧化吸入。術(shù)后密切觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

本組有35例食管癌術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，其中吻合口瘺4例，肺部并發(fā)癥15例，心律失常3例，胃食管返流6例，其他7例。死亡2例。其中1例因發(fā)生吻合口瘺致全身衰竭搶救無效死亡，另外1例因肺部感染出現(xiàn)呼吸功能衰竭搶救無效死亡，其余經(jīng)積極有效的治療，病情得到有效控制，痊愈出院。

3 討論

本組患者年齡偏大，其中最大79歲，各系統(tǒng)器官功能代償差，術(shù)前基礎(chǔ)疾病多，加之胸部手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，對(duì)心肺功能影響較大，所以術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。那么，如何預(yù)防和治療這些并發(fā)癥，成為外科醫(yī)生研究的重要課題。

3.1 吻合口瘺 吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高，無論哪種方式進(jìn)行吻合，都有可能發(fā)生吻合口瘺。龔太乾［1］報(bào)道發(fā)生率為3.12%，死亡率26.32%，本組發(fā)生率為2%，死亡率為25%。死亡原因:因發(fā)生吻合口瘺致全身衰竭搶救無效死亡。綜合分析主要原因?yàn)?①吻合口張力過大;②組織血供差;③吻合技術(shù)差;④局部感染;⑤貧血、低蛋白血癥等全身情況差;⑥組織挫傷;⑦術(shù)后護(hù)理不當(dāng)［2］。距術(shù)畢時(shí)間為12 h內(nèi)的瘺，可急診二次手術(shù)，超過24 h的瘺，多采用保守治療［3］。保守治療的最主要的兩個(gè)原則:充分引流及營養(yǎng)支持，前者包括通常的胃腸減壓和胸腔、縱膈或頸部的充分引流;后者雖可靜脈長期維持營養(yǎng)，但更多采用的是腸內(nèi)營養(yǎng)，如十二指腸營養(yǎng)管管喂或空腸造瘺管喂。應(yīng)用抗生素是主要的輔助治療措施，引流物細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥試驗(yàn)可有效地選擇抗生素。主要預(yù)防措施:①術(shù)前口服有效抗生素沖洗食管，使局部炎性反應(yīng)消退，減輕食管黏膜水腫［4］。②提高吻合技術(shù)，使用機(jī)械吻合加大網(wǎng)膜包裹吻合口明顯降低瘺的發(fā)生率［5，6］。③避免吻合口張力過大，注意吻合口血供，術(shù)前糾正低蛋白血癥、貧血，術(shù)后充分的營養(yǎng)支持，持續(xù)胃腸減壓減少吻合口周圍張力。

3.2 肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥為食管癌術(shù)后又一常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肺炎、肺不張。本組發(fā)生率為7.5%，死亡率為6.7%。肺部并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因?yàn)?①術(shù)前長期大量吸煙;②術(shù)前合并慢支炎(慢性支氣管炎)、肺氣腫;③術(shù)中單肺通氣，對(duì)肺組織長時(shí)間的擠壓、牽拉;④術(shù)后麻醉藥物滯留迷走神經(jīng)興奮，引起氣管及支氣管黏膜分泌物增多［7］;⑤術(shù)中損傷膈肌及膈神經(jīng)，因而術(shù)后影響呼吸功能;⑥術(shù)后切口疼痛，導(dǎo)致患者不愿咳嗽、排痰。預(yù)防及處理措施為:①盡量縮短手術(shù)時(shí)間，注意術(shù)后鎮(zhèn)痛。②積極鼓勵(lì)和幫助患者咳嗽，術(shù)后給予霧化吸入，應(yīng)用敏感的抗生素。③對(duì)痰多無力咳嗽的患者，應(yīng)行纖維支氣管鏡吸痰，必要時(shí)呼吸機(jī)支持。④胸腔鏡食管癌根治術(shù)能明顯降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率［8、9］。

3.3 心律失常 食管癌術(shù)后最為常見的心血管并發(fā)癥為心律失常，其中最常見的有竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、期前收縮、心房纖顫。本組出現(xiàn)心律失常3例，其中有1例術(shù)前合并冠心病，均給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。周汝元等［10］認(rèn)為弓上吻合發(fā)生心血管并發(fā)癥機(jī)率明顯增高，此組其中有2例為弓上吻合，與報(bào)道吻合。其原因可能是因?yàn)楦呶磺袛嗝宰呱窠?jīng)時(shí)損壞心臟迷走神經(jīng)而引發(fā)心律失常［11］。

3.4 胃食管返流 食管癌切除術(shù)后胃食管返流是十分普遍的現(xiàn)象，亦是術(shù)后長期甚至終生存在的并發(fā)癥，而且認(rèn)是食管切除手術(shù)不可避免的結(jié)果［12］。目前沒有任何一種吻合方式可以代替原有的生理抗反流結(jié)構(gòu)和功能。臨床表現(xiàn)為反酸、胸骨后疼痛，胃鏡檢查示吻合口周圍水腫、充血、糜爛。治療上應(yīng)給予抗酸、促進(jìn)胃蠕動(dòng)、飲食調(diào)理等治療，經(jīng)過以上積極有效治療，本組7例患者病情有所好轉(zhuǎn)。魏俊飛［13］認(rèn)為食管癌切除后胃經(jīng)縱隔行頸部吻合可降低術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率。

此外吻合口狹窄、乳糜胸、切口感染、血胸、幽門梗阻、膿胸等也是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)防范，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極處理。

綜上所述，食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，而且一旦發(fā)生如不及時(shí)有效處理將后果嚴(yán)重。因此，不斷加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，努力改進(jìn)吻合技術(shù)，加強(qiáng)術(shù)后管理是減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

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