黃業(yè)妮

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種特殊的異位妊娠，易造成誤診，易出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，處理較為棘手。我院2005年1月至2012年6月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠8例，經(jīng)及時(shí)診斷和治療，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，年齡23～36歲，平均29.5歲。8例患者均有剖宮產(chǎn)史，其中行剖宮產(chǎn)術(shù)1次者5例，2次者2例，3次者1例。剖宮產(chǎn)術(shù)后至瘢痕妊娠發(fā)生時(shí)間6個(gè)月～7年，平均 3年 1個(gè)月。8例患者停經(jīng)史 40～60 d，平均42.5 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例中以停經(jīng)后陰道流血就診3例，以人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)后陰道異常出血就診5例。8例患者尿HCG均陽性，治療前經(jīng)行超聲檢查提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠5例，3例早期被診斷為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)，術(shù)中出現(xiàn)大量陰道出血而再次行復(fù)查超聲檢查，于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部發(fā)現(xiàn)孕囊樣或混合回聲樣結(jié)構(gòu)才得以確診。

1.3 治療方法 5例患者確診后即予以藥物保守治療，用甲氨喋呤(MTX)50 mg/d肌內(nèi)注射，4 d后復(fù)查HCG下降約40%，重復(fù)給藥1次，然后每周檢測HCG，總量不超過200 mg;同時(shí)予以米非司酮50 mg口服，2次/d，連續(xù)3 d。隨訪血HCG下降接近正常時(shí)在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。對(duì)3例人工流產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大量陰道出血患者則行剖腹檢查術(shù)，予以局部病灶切除并子宮修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

本組8例經(jīng)應(yīng)用甲氨喋呤聯(lián)合米非酮治療并配合清宮術(shù)，以及局部病灶切除并子宮修補(bǔ)術(shù)，全部治愈出院，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。出院后經(jīng)檢測血HCG2～3次未見異常。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種方式，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕部妊娠也不斷增加，有報(bào)道［1］，約占異位妊娠的0.045%，在有剖宮產(chǎn)的異位妊娠中占6.1%。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠是指孕囊或胚囊著床于既往子宮瘢痕上，其特點(diǎn)是孕囊或胚囊完全位于子宮肌層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通［2］。其原因可能與子宮切口縫合、錯(cuò)位、感染或局部血腫形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起有關(guān)［3］，也與子宮切口愈合后兩側(cè)端可能存在縫隙、空洞或肌層裂隙有關(guān)［4］。而剖宮產(chǎn)因切口通常選擇在子宮下段，從而使剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，成為日后異位妊娠和發(fā)生胎盤病理的危險(xiǎn)因素。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在妊娠早期其癥狀與流產(chǎn)相似，常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，大多表現(xiàn)為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕而誤診為“宮內(nèi)早孕”給予人流、藥流或清宮術(shù)［5］。本組8例以停經(jīng)后陰道流血就診3例，以人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)后陰道異常出血就診5例，治療前確診5例，誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)3例。因此，在臨床上對(duì)既往有剖宮史，出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血或行人工流產(chǎn)后出血，要高度懷疑子宮瘢痕部位妊娠，宜及時(shí)進(jìn)行超聲檢查。本組8例中治療前經(jīng)超聲檢查，明確診斷5例，3例誤診。誤診的原因可能與本病臨床少見，以及臨床醫(yī)師和超聲檢查醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。所以對(duì)初次超聲檢查未能確診者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，以明確診斷，若在子宮瘢痕部發(fā)現(xiàn)孕囊樣或混合回聲樣結(jié)構(gòu)即確立診斷，而對(duì)超聲檢查可疑剖宮產(chǎn)瘢痕部妊可應(yīng)用宮腔鏡或MRI檢查診斷?？傊蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠的診斷，應(yīng)滿足以下條件［6］，即:①有子宮下段剖宮產(chǎn)史;②血HCG增高;③超聲檢查所見。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠，一經(jīng)確診必須立即終止妊娠，目前常用藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、手術(shù)等治療方法［7］。李明娥等［8］對(duì)12例確診患者采用藥物殺胚、子宮動(dòng)脈栓塞、局部穿刺及病灶切除等治療，結(jié)果全部治愈。李秀梅［9］報(bào)告10例患者，經(jīng)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加刮宮術(shù)、病灶部位切除并修補(bǔ)子宮、子宮切除等治療，結(jié)果全部治愈，提出子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種安全有效的治療方法。但子宮動(dòng)脈栓塞的缺點(diǎn)是設(shè)備價(jià)格昂貴、技術(shù)要求較高，基層醫(yī)院難以普及。本組8例經(jīng)確診后即予以甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療并配合清宮術(shù)，對(duì)陰道大量出血者果斷采用剖腹探查術(shù)，予以局部病灶切除并子宮修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果全部治愈出院，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提示藥物治療配合清宮術(shù)是基層醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠行之有效的方法。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠的危險(xiǎn)性較大，及時(shí)診斷和治療是關(guān)鍵。

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