王曉佩 劉琳琳 陳艷麗

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU常見感染并發(fā)癥，其患病率是普通病房的10～20倍。不僅使患者住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，同時(shí)還可導(dǎo)致并發(fā)呼吸機(jī)依賴、敗血癥、多器官功能衰竭等。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)查閱，VAP的發(fā)生率為18% ～60%，其病死率可達(dá)50%［1］。因此，有效地預(yù)防和降低VAP的發(fā)生，是提高搶救成功率、降低病死率和縮短機(jī)械通氣時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。我院開展心臟外科術(shù)后機(jī)械通氣治療，注重護(hù)理技巧，取得較滿意的效果。經(jīng)統(tǒng)計(jì):2012年建立人工氣道機(jī)械通氣治療患者182例，男108例，女74例，年齡層面1～70歲，帶機(jī)時(shí)間4 h至一周以上，發(fā)生VAP 15例，經(jīng)治療及護(hù)理發(fā)生VAP幾率大大降低。通過多年ICU監(jiān)護(hù)工作的體會，現(xiàn)將VAP感染因素及護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 發(fā)病機(jī)制

與大量吸入口咽分泌物或被污染的氣溶膠有關(guān)。

2 臨床常見危險(xiǎn)因素

2.1 年齡因素:年齡較大且肺部功能差的人群肺部感染的發(fā)生率較高。

2.2 建立人工氣道及機(jī)械通氣:心臟術(shù)后呼吸功能的維護(hù)，改變了宿主的防御機(jī)制。使用呼吸機(jī)時(shí)間過長，一般使用呼吸機(jī)一周以上，均有不同程度的肺內(nèi)感染，時(shí)間越長，感染程度越加重。

2.3 呼吸機(jī)霧化和濕化系統(tǒng)管理不當(dāng)

2.4 昏迷患者、有意識障礙、吞咽反射及咳嗽反射減弱或消失，痰液不易咳出，呼吸道分泌物不能正常排出，可致肺部感染。

2.5 胃腸道定植菌逆行與吸入

2.6 多種廣譜抗生素的應(yīng)用:抗生素廣泛不合理應(yīng)用，抗生素的長期使用，造成菌群失調(diào)，造成耐藥菌株增加致二重感染。

2.7 其他:醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理、操作、吸痰時(shí)未做到嚴(yán)格的消毒隔離措施，手上的細(xì)菌可以直接被帶入患者氣道內(nèi)，種植于下呼吸道而引起肺內(nèi)感染。

因此在護(hù)理上，使用呼吸機(jī)患者防止肺內(nèi)感染尤為重要。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)人工氣道的管理

3.1.1 正確有效的吸痰吸痰時(shí)應(yīng)選擇無菌、柔軟、透明的吸痰管且吸痰管粗細(xì)以氣管插管內(nèi)徑的1/2為宜。每次吸痰時(shí)間應(yīng)＜15 s，吸痰管插入長度為氣管插管或氣管切開管的長度再延長1～2 cm，這種吸痰深度對氣管黏膜的損傷性較小且效果好［2］。

3.1.2 氣道的濕化，傳統(tǒng)的濕化方法有間斷或定時(shí)氣道濕化、超聲霧化吸入等。對機(jī)械通氣患者吸痰前用生理鹽水進(jìn)行氣道內(nèi)滴注可以有效減少VAP的發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，采用微量泵持續(xù)套管內(nèi)注入蘭蘇等化痰藥物濕化氣道，使氣管套管患者痰液稀釋，防止痰痂形成，痰液易于咳出，減少吸痰總次數(shù)，減輕氣道損傷，使肺部感染明顯減少［3］。

3.1.3 呼吸機(jī)管道更換及冷凝水的管理每周更換呼吸機(jī)管理，如有污染及時(shí)更換。每日更換濕化器內(nèi)的滅菌注射用水。集水瓶放在呼吸機(jī)管路的最低位，及時(shí)清空集水瓶，并盡量減少呼吸機(jī)管道的移動(dòng)，以防止污染的水反流至患者肺部而造成感染。管道中的冷凝水應(yīng)按感染性廢物處理，杜絕隨地亂倒的行為，以減少交叉感染。

3.2 呼吸系統(tǒng)預(yù)防減少或限制使用影響意識的藥物(鎮(zhèn)靜劑、肌松劑)鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可減弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得誤吸易于發(fā)生，引起肺部感染。對使用中的呼吸機(jī)、呼吸管路、濕化器進(jìn)行正確的消毒處理，用無菌技術(shù)行氣管內(nèi)吸引，限制插管留置時(shí)間，病情及時(shí)控制時(shí)，應(yīng)有計(jì)劃有步驟的逐漸撤機(jī)，及時(shí)拔管。

3.3 定時(shí)翻身、叩背、有利于分泌物的引流，保持呼吸道通暢。

3.4 消化系統(tǒng)的預(yù)防:鼻飼前應(yīng)檢查氣囊氣是否注滿，胃管是否在胃內(nèi)，確定后將床頭抬高20°～30°，鼻飼速度要均勻緩慢，以免誤吸、嘔吐。加強(qiáng)口腔護(hù)理:嚴(yán)格的口腔護(hù)理防止下呼吸道感染?？谇蛔o(hù)理前常規(guī)檢查口腔情況，在氣囊充氣的情況下用生理棉球擦拭(有感染患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的藥液)2次/d，擦洗動(dòng)作輕柔以免患者不適。氣管插管12 h以上的患者3～4次/d口腔護(hù)理。定期更換牙墊及氣管插管固定袋。

3.5 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良可增加細(xì)菌對支氣管的依附性和院內(nèi)肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性。

3.6 合理使用抗生素:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)正確合理地使用抗生素是降低VAP發(fā)生率的重要措施之一。

3.7 減少誤吸:避免給吞咽異常的患者經(jīng)口喂食，患者體位取30°～45°半臥位可避免胃液反流，使口咽部細(xì)菌定植概率降低，減少誤吸的發(fā)生，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)性。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者9% ～70%可因體位不當(dāng)?shù)仍虬l(fā)生吸入性肺炎［4］。

3.8 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)的無菌性，特別是氣管切開患者的呼吸道護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)室的消毒隔離措施。嚴(yán)格洗手、戴口罩和手套。吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與患者呼吸道分泌物接觸前后要洗手。做好ICU的日常消毒工作，限制人員探視，防止交叉感染。定時(shí)通風(fēng)換氣。每月做空氣培養(yǎng)及醫(yī)務(wù)人員手、物體表面的細(xì)菌檢測，對易感染者及特殊感染患者進(jìn)行隔離，患者轉(zhuǎn)出和死亡做好終末消毒。

總之，隨著機(jī)械通氣在臨床的廣泛應(yīng)用，VAP的發(fā)生率日益增加，嚴(yán)格無菌操作、ICU嚴(yán)格的消毒隔離措施、加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理等臨床護(hù)理工作是預(yù)防和控制VAP的工作重點(diǎn)。

［1］黃淑環(huán)，梁卓林，陳捷，等.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素調(diào)查分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(22):31-33.

［2］龐愛華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究及護(hù)理研究，2004，18(2):351-352.

［3］溫建清，周紅燁，張玉萍，等.微泵持續(xù)濕化氣道對氣管切開患者的影響.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(7):11-13.

［4］劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版社，2000:211.