姜從玉 李驥耀，2，5 張鵬 吳族勇 奚國棟 楊曉春 朱玉連 胡永善 吳毅

1復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科（上海200040）

2上海普陀區(qū)利群醫(yī)院 3上海體育科學研究所

4上海體育醫(yī)院 5大阪神經疾患研究所（日本）

肩峰下撞擊綜合征 （subacromial impingement syndrome）是以肩部疼痛和功能障礙等一系列癥狀為代表的常見病[1]，臨床上可占肩關節(jié)疼痛患者的44%～65%[2]。 肩關節(jié)在上舉、外展等系列活動中，由于解剖結構或動力學原因會造成肩關節(jié)穩(wěn)定性下降引起肩峰下組織反復發(fā)生撞擊，進而導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變、甚至肩袖撕裂等病理變化，以上癥狀多見于年輕運動員和中年人。不同的運動方式在發(fā)病上區(qū)別較大，頻繁地肩關節(jié)上舉并外展、內收和內旋等上肢過頭頂運動（過頂運動）項目如游泳、棒球、排球和網球等運動員是本綜合征的高發(fā)人群。據大學棒球運動員內部調查顯示[3]，56%的損傷者中本綜合征的發(fā)病率占25%，而游泳運動員罹患此綜合征（俗稱“游泳肩”）的比率則更高，Stocker等[4]報道大學游泳隊運動員的患病率為47%，其中優(yōu)秀運動員可達48%。癥狀的持續(xù)或反復發(fā)作致使許多有望奪金的運動員被迫減少、甚至停止訓練，最終無緣金牌，因此如何在不影響正常訓練的前提下通過有效手段對本綜合癥進行預防、治療和康復，已成為目前運動醫(yī)學和康復醫(yī)學的研究熱點。

人體通過本體感覺準確感知自身的關節(jié)位置和運動方向，尤其是在針對關節(jié)活動準確性要求較高的各種運動中，通過完整的關節(jié)和周圍組織的穩(wěn)定性協調，本體感覺對于運動成績的表現影響很大。近年來隨著本體感覺在肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機制和維持關節(jié)穩(wěn)定性中凸顯的重要性，本體感覺訓練作為康復治療的有效手段和方法受到廣泛的重視和應用[5]，本文就本體感覺訓練運用于肩關節(jié)撞擊綜合征的研究進展做一綜述。

1 肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機制和診斷

肩峰下撞擊綜合征的發(fā)病可能與肩峰下間隙狹窄、肩袖損傷等原因造成肩峰下滑囊和韌帶等軟組織的擠壓有關。早年Neer等[6]認為肩峰形狀和傾斜度的改變可能是引起肩袖撕裂和肩峰下撞擊的重要原因，諸多研究也發(fā)現肩峰形態(tài)、肩峰下表面與關節(jié)盂之間的夾角[7]，以及肩峰前后和內外側長度的變異[8]等都與肩袖病變有密切關系。肩關節(jié)外展上舉活動時，肩袖支持并穩(wěn)定盂肱關節(jié)，控制肱骨頭位移[9]，并將之固定于肩盂中心，隨著增齡、過度運動或創(chuàng)傷等致使肩袖肌力明顯下降，肩關節(jié)外展時肩袖對肱骨頭穩(wěn)定力降低，導致肱骨頭上移造成繼發(fā)性撞擊損傷。有研究發(fā)現長期過頂運動會引起肱骨頭近端移位，導致關節(jié)囊、肩袖和喙肩弓之間反復摩擦發(fā)生肩袖炎癥、退變甚至撕裂[7，10]，而肩關節(jié)退行性病變、肩峰下骨贅形成[6，11]等可能是導致肩峰下間隙變小、肩袖內壓力升高的重要原因[7]。有研究提示肱骨頭向肩峰端移位與肌肉疲勞損傷、肌腱退行性變[12，13]等有關，肩關節(jié)上舉內旋、內收等反復過頂運動引起岡上肌負荷過度，造成離心性收縮進而導致肌肉疲勞無力[14]。 中國人的肩袖研究顯示[15]，肩峰與肱骨頭間的位置異?？梢饘霞〕摵删o張及長時間疲勞收縮，導致肩袖損傷甚至撕裂而發(fā)生撞擊。

在過頂運動中肌肉力量不平衡也是引起關節(jié)不穩(wěn)、導致撞擊發(fā)生[16]的主要原因，但不穩(wěn)定與撞擊之間的確切機理尚未完全明確，頻繁地肩關節(jié)外展等關節(jié)活動容易造成喙肩弓與肱骨結節(jié)之間功能性失穩(wěn)、滑膜囊喪失正?；瑒?，從而使運動員的肩關節(jié)長期處于活動度極限狀態(tài)，引起關節(jié)囊和支持韌帶松弛，導致盂肱關節(jié)穩(wěn)定性降低。反復的異常應力[17，18]進而會導致肩關節(jié)動力和靜力穩(wěn)定結構障礙，致使關節(jié)過度松弛造成肱骨頭上移[19]。當肩關節(jié)上下方向不穩(wěn)和肩袖損傷時，過度肩關節(jié)上舉和外展前屈活動會引起肱骨結節(jié)和喙肩弓反復發(fā)生撞擊[6，10]，從而加重肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，最終引起肩部疼痛和功能障礙[1]。

肩關節(jié)撞擊綜合征的診斷通常是以臨床表現和體格檢查為主，并結合輔助檢查綜合分析判斷。肩痛和功能受限是常見的主要癥狀，Nikolaus等[20]根據臨床癥狀與體征提出五項診斷指標，建議滿足其中三項即可考慮診斷:（1）肩峰前外緣壓痛；（2）上肢外展時疼痛弧征陽性；（3）與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯；（4）Neer撞擊試驗陽性；（5）肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。臨床上常輔以X射線及超聲診斷，判斷肩峰形態(tài)與肩袖肌腱的運動狀態(tài)。而事實上MRI依然是國內檢查肩袖損傷較為有效的方法[21]，在肌腱撕裂前通過觀察肩峰下間隙、肩袖病變程度，以及關節(jié)盂唇損傷等，可幫助明確病因，方便盡早對癥治療。根據肩峰下組織退變和肩袖損傷程度，Neer[1]將此征分為三期，Ⅰ期:肩袖韌帶出血、水腫；Ⅱ期:纖維變性及肌腱炎；Ⅲ期:骨性改變，肩袖完全或部分破裂。

2 本體感覺及其反饋機制

本體感覺（proprioception）是指人體對自身肢體關節(jié)的空間位置、姿勢、運動狀態(tài)和運動方向的特殊感覺形式，表現為關節(jié)的運動覺、位置覺和抵抗覺，主要包括關節(jié)位置的靜態(tài)感知、關節(jié)運動方向和加速度的動態(tài)感知、關節(jié)內外壓力感知以及反射回應和肌張力調節(jié)回路的傳出[22-24]。

不同部位的本體感受器（mechanoreceptor）作為關節(jié)、肌肉的本體感覺傳導器官接受相應的運動刺激，通過分布于關節(jié)和周圍組織（關節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱及軟骨等）的壓力感受器（深觸覺），以及痛觸覺游離神經末梢（Free nerve endings），傳遞信息到中樞神經系統，激發(fā)運動皮質和反射途徑的特異性反應。已知盂肱關節(jié)囊韌帶含有兩種形態(tài)學類型的低閾感受器[25-27]: 慢適應魯菲尼神經末梢（Ruffini endings）主要接受關節(jié)極限運動時的壓力刺激，傳遞關節(jié)位置改變和位置感覺等信息；快適應環(huán)層小體（Pacinian corpuscles）對運動位置的高頻率振動較為敏感，以傳遞關節(jié)運動感覺為主。有研究發(fā)現[28]喙突韌帶的環(huán)層小體具有調節(jié)肩關節(jié)囊韌帶張力變化、協調魯菲尼小體傳導運動感覺信息的作用。

在肌肉的本體感覺信號反饋系統中，肌梭（muscle spindle）和高爾基腱器（Golgi tendon organ）是兩個關鍵的機制，提供肌肉長度、張力和關節(jié)位置以及運動學習等本體感覺控制信息。關節(jié)周圍肌內的肌梭由梭內纖維中的核囊及核鏈纖維通過快速傳導的Ia感覺神經纖維上傳，主要傳遞肌肉收縮引起的牽拉刺激；肌腱內的高爾基腱器感知肌梭外肌張力[29]，傳遞肌肉收縮時通過牽扯肌腱引起張力增加而造成的刺激。肌梭內傳出運動神經末梢通過γ-運動神經元支配梭內肌纖維收縮，并改變傳入感覺神經末梢的敏感性，引起肌纖維伸展[5]。在“等長收縮”的情況下，肌梭的感覺神經元興奮程度變化不大，而高爾基腱器的感覺傳入沖動則會增加。

本體感覺的神經—肌肉反饋機制通過分布于關節(jié)周邊組織的本體感受器，將運動關節(jié)位置和肌肉長度、張力改變等組織形變信息傳入中樞神經系統[24]，與來自視覺、前庭感受器的信息在腦部中樞內進行整合，形成“控制聯合”誘發(fā)運動反應（神經肌肉控制）[5]，協調運動模式和功能性穩(wěn)定，促進動作產生。通過正確判斷關節(jié)空間位置、調節(jié)肌肉伸縮和保持適當的肌張力，使運動對環(huán)境變化產生恰當的反應[30]，以維持關節(jié)的穩(wěn)定性[31]。在關節(jié)周圍肌的神經肌肉反饋機制中，γ-運動神經元支配梭內肌纖維對牽張刺激產生反射性收縮，在維持關節(jié)的姿勢方面具有重要意義，尤其γ-運動神經元的刺激閾值較低而傳導能力較強，因此γ-運動神經元的傳入肌梭途徑引起較多關注。“肌梭傳入”介導肌長度以及變化在下行通路、同側和對側的外周神經信號，協調關節(jié)運動覺和位置覺、以及反射性肌肉收縮和調節(jié)肌緊張。同時根據肌長度、張力變化等將調整的外周受體信息與下行信息整合在肌梭運動神經元較高層次的中樞系統，由肌梭將整合信號通過中樞傳送至支配肌梭外纖維的α-運動神經元，使肌肉的緊張度直接受大腦中樞的影響。γ-纖維攜帶的神經沖動可及時修正隨意肌的各種運動，肌肉長度在肌梭的運動神經支配下自動調節(jié)，因此，適合協調牽張感受器反應的γ-運動神經元—肌梭系統常被認為是可轉換多種反饋形式到中樞神經系統的整合體系[5]。

大量本體感覺信號主要在脊髓的反饋環(huán)路或控制系統內傳導，其中一部分信號到達大腦皮質而進入意識，能瞬間連續(xù)處理傳入信息并提供控制。因此，運動反應的反饋機制由低級到高級可分為脊髓反射、腦干活動和認知處理等三個運動控制水平。在脊髓水平，通過上級系統接受本體感覺低級運動模式的無意識反射指令，當關節(jié)被施加力學負荷的情況下，肌肉的穩(wěn)定性運動反應受脊髓反射的刺激而不斷調整[32]，從而維持最基本的軀體姿勢并可迅速遠離傷害源。腦干水平（經小腦和基底神經節(jié)）主要接受關節(jié)力學感受器、前庭中心和視覺信息的傳入，調節(jié)肌緊張和姿勢反射，控制軀體平衡及穩(wěn)定隨意運動，保持各種動作體位（包括追隨校正運動狀態(tài)）和協調感覺運動并參與運動學習。認知處理涉及中樞神經系統功能的最高水平（大腦運動皮質），常以潛意識形式儲存可重復性運動模式，提供中樞支配產生隨意運動并重復運動技能[5]。在運動狀態(tài)下，由于視覺、聽覺以及其它感覺的影響，機體的本體感覺能力往往需要通過較長時間的訓練，才能使各種軀體動作較為清晰而精確地反映在意識中。

3 肩關節(jié)本體感覺與功能性不穩(wěn)、撞擊損傷的關系

本體感覺及其神經肌肉反饋機制存在于機體運動的感覺系統[33]，對于協調肩關節(jié)動力性限制結構和維持功能性關節(jié)穩(wěn)定具有重要意義。雖然視覺和前庭提供整合信息，但臨床上以本體感受器在維持關節(jié)功能穩(wěn)定上與靜、動態(tài)結構關系更為密切，運動中保持關節(jié)動態(tài)平衡涉及關節(jié)囊韌帶、肌肉、肌腱、軟骨和關節(jié)內骨性結構等靜、動態(tài)感覺和運動控制，包括所有傳入、傳出機制以及中樞整合。

肩關節(jié)受解剖結構限制較小因而關節(jié)活動度大，其功能性穩(wěn)定主要受靜、動力性限制結構約束，而正常運動中骨性結構、韌帶及關節(jié)囊等生物力學因素對肩關節(jié)的穩(wěn)定作用相對較弱[34]，因而肩關節(jié)的運動傷害較為常見，有研究顯示[35]盂肱關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定與周圍肌的運動位置關系密切，當上臂由60度內收上舉至90度外旋位時，肩胛下肌、小圓肌和岡下肌運動終末范圍的活動可直接影響盂肱關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。神經-肌肉反饋機制通過關節(jié)及組織的變形或負荷激發(fā)關節(jié)本體感受器的活動，將信息傳入中樞而形成本體感覺的反射途徑[24]，對于維持肩關節(jié)的動、靜力結構穩(wěn)定至關重要。有研究證實盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性依賴關節(jié)本體感覺和肌肉的穩(wěn)定能力[36]，本體感覺傳入后形成的肩關節(jié)周圍組織的神經肌肉控制可提供關節(jié)的動力性穩(wěn)定，通過增強關節(jié)囊的張力、肌肉收縮的反應速度和肩袖肌肉力量，以及關節(jié)內的感知，從而增加關節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能，使肱骨頭保持或回復到以盂窩為中心的肩關節(jié)運動軸心[37]。

肌肉、肌腱及其他關節(jié)周圍結構內的本體感受器[38]傳入的運動感覺信號在調節(jié)關節(jié)、肌肉的運動功能上，通過神經肌肉反饋控制[38-40]，為主動和被動活動的關節(jié)囊、韌帶等組織提供穩(wěn)定和協調作用[39]。然而在解剖上肩袖肌僅在內上方向穩(wěn)定肱骨頭，所以肩關節(jié)的組織穩(wěn)定能力較為薄弱，同時由于功能上肩袖肌在肩關節(jié)動力鏈中所發(fā)揮的重要作用，加之結構上肩袖肌腱（fibrotendinous）的部分纖維編入關節(jié)囊壁并與盂肱關節(jié)囊、韌帶等組織交織在一起[41]，因此，肩關節(jié)周圍肌的運動異常很容易造成軟組織粘連、變性等，直接影響關節(jié)囊的張力、方向而改變肩關節(jié)的運動范圍，并由此影響本體感覺的傳入，造成動態(tài)控制失穩(wěn)[5]。臨床上肩峰下撞擊綜合征常伴有肥大性和炎性滑囊炎，鏡下甚至可見間歇性炎性肌腱炎中出現膠原變性等病理特征[42，43]。 研究顯示，盂肱關節(jié)囊后壁緊縮常迫使肱骨頭向前上方傾向移位，當肩關節(jié)屈曲時可引起肩峰的前下方撞擊[5]。而撞擊導致的滑囊慢性炎癥反應，常常是肩關節(jié)疼痛及功能障礙的重要原因[44]。

在關節(jié)，由于炎癥、缺血或肌肉疲勞等產生組織炎性物質包括乳酸、緩激肽、前列腺素、鉀離子等刺激關節(jié)周圍組織，導致肌肉游離神經末梢靜息放電并干擾肌梭的感覺神經傳導，因而加劇關節(jié)疼痛等運動感覺異常，造成本體感覺功能減退[5，45]，臨床上發(fā)現，異常的肩關節(jié)位置覺常與肌肉疲勞等有關[33]。研究[46]認為當組織損傷后，關節(jié)本體感覺的沖動傳入降低，常導致反射性關節(jié)不穩(wěn)和姿勢反射能力的降低，增加關節(jié)撞擊損傷的可能性。同時，生理損傷造成肩關節(jié)及周圍組織的壓力感受器功能障礙可造成部分傳入神經阻滯[45]，影響神經肌肉系統的保護性反饋機制，進而誘發(fā)或加重肌腱、盂唇和關節(jié)囊韌帶等形成的病理性本體感覺損害，導致關節(jié)位置覺、運動覺等意識功能下降，以及關節(jié)動態(tài)結構改變，從而形成關節(jié)結構損傷后的功能性不穩(wěn)，對關節(jié)及軟組織產生繼發(fā)性損傷，引起肩關節(jié)反復脫位等癥狀[47]，并成為關節(jié)退行性變發(fā)生的重要原因。研究發(fā)現[48，49]功能性關節(jié)不穩(wěn)的關節(jié)囊韌帶、盂唇、肌肉、肌腱等關節(jié)周圍組織損傷往往同時存在相關性本體感覺缺失。而肩關節(jié)損傷前后的關節(jié)位置覺研究也顯示，損傷后可造成肩關節(jié)囊韌帶和盂唇及周圍組織等本體感受器的明顯減少。Lephart等研究[33]表明肩關節(jié)修復術后關節(jié)本體感覺的恢復與關節(jié)囊韌帶的壓力感受器等受體的修復關系密切。

4 肩關節(jié)撞擊綜合征的治療和本體感覺訓練

肩關節(jié)撞擊綜合征發(fā)病早期主要考慮保守治療，應根據病因并參考職業(yè)和運動強度以及臨床癥狀的嚴重程度，包括肩袖損傷、組織退變和骨性結構異常等情況，制定正確的治療方案[50]，在保持肩關節(jié)休息和避免上舉活動的前提下，最初是以一般對癥治療和康復訓練為主，且相關治療至少持續(xù)3個月，通常半年左右。

4.1 臨床對癥治療

早期以常規(guī)口服非甾體類或外用消炎止痛藥物促進消炎退腫、緩解疼痛，物理治療（微波、超聲波、激光等）鎮(zhèn)痛、松解粘連、解除肌肉痙攣以及傳統中醫(yī)針灸、推拿等理氣活血化瘀為主，然而各種保守治療的療效尚待評估[51]。肩峰下間隙注射糖皮質激素封閉治療，能在短期內有效緩解疼痛和增加肩關節(jié)活動度，但臨床使用常不超過3次，有研究顯示激素可能干擾細胞代謝[52]，甚至造成肩袖肌腱及周圍組織的萎縮，因此年輕運動員應慎用，避免局部組織代謝改變，導致運動時爆發(fā)力造成肌腱斷裂。

對于經嚴格保守治療無法減輕疼痛的Ⅱ、Ⅲ期患者，臨床上常給予手術治療，但仍存在不少爭議[53]。微創(chuàng)關節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術包括前肩峰成形術、肩峰下滑囊切除、肩鎖關節(jié)骨贅切除等，使用小器械在關節(jié)內改善肩袖空間，增加肱骨頭在肩峰下間隙的活動度以減少撞擊；而肩關節(jié)囊韌帶修復手術可幫助再造肱骨頭機械約束，通過重建盂肱關節(jié)囊和韌帶的張力，幫助恢復本體感覺功能以保持肩關節(jié)的穩(wěn)定性，術后關節(jié)位置覺和運動覺等可趨于正常[54，55]。

4.2 康復及本體感覺訓練

本體感覺訓練改善關節(jié)穩(wěn)定性的作用已得到廣泛認同[56]，訓練對于增加盂肱關節(jié)囊和肌腱結構周圍傳入感覺的敏感性，誘發(fā)出肌肉預收縮和反應性收縮，增加肌肉硬度[57]等具有重要作用。有研究表明，關節(jié)損傷后早期實施康復訓練可以重建本體感覺，部分甚至完全恢復神經—肌肉反饋機制[49]。

本體感覺傳入路徑的功能評價主要通過刺激關節(jié)和肌肉感受器、計量關節(jié)被動運動感知能力和主動位置重復還原能力等實現，因此本體感覺的康復訓練常以加強關節(jié)位置覺和運動覺、動力性關節(jié)穩(wěn)定、反射性神經肌肉控制和功能性特殊活動等為主[58]，分別根據脊髓反射、腦干活動和認知處理等三個運動控制水平的特點，反復刺激關節(jié)和肌肉感受器重建傳導通路、促進大量運動感覺信號傳入中樞及各運動控制水平，實現本體感覺的恢復和改善功能性不穩(wěn)肩關節(jié)的神經肌肉控制能力[59]。有研究顯示，通過關節(jié)位置不斷變換時的訓練以加強神經傳入刺激，可促進神經肌肉的反射性控制[24]，幫助建立關節(jié)運動的本體感覺在脊髓水平的反饋能力，當關節(jié)受到異常應力時，可反射性提高關節(jié)運動的穩(wěn)定性[60]。臨床上常通過反復練習睜眼或閉眼狀態(tài)下的平衡訓練和關節(jié)運動姿勢、以及在運動過程中從有意識到無意識重復刺激關節(jié)運動位置等的訓練方法，強化“運動—意識偶聯”模式，增強腦干水平的運動控制能力。同時加強反復干預性超等長訓練，充分利用肌肉牽張反射的生理特性，促進大量運動信息傳入中樞，通過長期訓練增強反射性神經肌肉控制的反應能力，從而提高軀體位置覺和運動覺的認知水平。此外，依托肩關節(jié)穩(wěn)定結構在接近運動終末范圍內反復進行離心收縮[61]，交替強化肌肉長度和張力的變化，逐漸增強本體感覺意識。

由于本體感覺訓練具有一定的累積效應[62，63]，其改善關節(jié)穩(wěn)定性的作用隨訓練時間延長顯著增加，所以在增強關節(jié)本體感覺康復治療方面，物理手段的反復刺激包括低頻功能脈沖電、生物肌電反饋以及平衡功能反饋訓練等通過向中樞傳遞大量肌肉收縮和關節(jié)運動等本體感覺信息，促進神經肌肉反饋而增強運動覺、位置覺等方法，幫助建立正確的運動模式[64]。而彈性繃帶等關節(jié)護具[65，66]具有持續(xù)性刺激作用，用于膝、踝關節(jié)損傷患者的本體感覺康復中，被認為是有效的治療手段。目前臨床應用較多的本體感覺康復訓練有肌力訓練、神經肌肉促進，以及近年的神經肌肉關節(jié)促進訓練等，目的是恢復關節(jié)的神經肌肉控制能力，重建關節(jié)的動力性穩(wěn)定功能。

肌力訓練利用超量負荷原理，通過肌肉主動收縮增強關節(jié)周圍組織的韌性及軟骨對機械應力的敏感性[67]，重建肩部肌肉力量平衡、幫助肱骨頭移位的回復[37]，對維持肩關節(jié)正常解剖位置、提高本體感覺敏感度以及改善肩關節(jié)動力性失穩(wěn)具有重要作用。研究[68，69]認為肌肉和肌腱的訓練，有助于提高本體感覺的神經肌肉控制能力，是加強運動平衡感覺、增強關節(jié)位置感覺的主要因素。臨床常用等張練習、開鏈運動（open kinetic chain exercise，OKC）、閉鏈運動（closed kinetic chain exercise，CKC） 及增強式訓練（Plyometrics，PE）等方法，在避免肌肉過度疲勞加重癥狀的前提下，部分負重訓練肩袖及肩胛骨周圍肌群的離心收縮，刺激關節(jié)機械感受器，獲得關節(jié)穩(wěn)定性增加，并加強肩關節(jié)的神經肌肉控制能力，調節(jié)肩周肌群的協調性[70]，使關節(jié)活動恢復正常生理狀態(tài)[71]。 然而肌力訓練往往以重視維持關節(jié)活動度和肌肉力量訓練為主，雖可部分恢復本體感覺，但不能達到全面康復目的[72]。

本體感覺神經肌肉促進法 （proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）最初是由Kabat等[73]依據脊髓炎增強肌收縮的生理學原理而創(chuàng)立、發(fā)展的本體感覺促進技術，目前已廣泛應用于神經系統疾病以及運動損傷的預防與治療。PNF主要利用運動覺、姿勢覺以及視覺刺激等，以肌肉牽張和關節(jié)牽引擠壓等，促進對本體感受器的刺激而增強神經肌肉反應。PNF通過螺旋對角線活動為特征的組合運動模式，誘導弱肌群的反復收縮進而提高運動控制，增加關節(jié)穩(wěn)定性。有研究發(fā)現PNF拉伸技術是提高關節(jié)活動度和力量的有效方式[74]，通過肩胛下肌等關節(jié)軟組織動員可明顯改善肩外展、外旋及肩上舉等過頂運動的功能障礙[75]。 國內劉曉林等[76]運用本體感覺促進技術聯合肌力訓練、負重訓練及平衡訓練等對30例患者進行腘繩肌快速收縮的功能性訓練，明顯提高膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)的本體感覺。

一般認為PNF拉伸法的反向牽伸牽拉[77]可刺激γ-肌梭系統產生沖動傳入中樞，使肌肉收縮募集更多運動單位，促進肌肉力量增大；此外，當最大等長收縮引起肌肉張力增大時，刺激高爾基腱器產生反饋，促使主動肌松弛并誘導拮抗肌收縮[78]，從而增加肌腱、韌帶的伸展性，使關節(jié)柔韌性增加，運動能力增強。研究[79]發(fā)現PNF拉伸訓練可改變肌纖維類型和橫截面積，PNF訓練后股外側肌中ⅡB型肌纖維的比率相對減少，而ⅡA型肌纖維的比率明顯增加。研究[80]證實PNF針對因肌肉緊張及疼痛導致關節(jié)活動范圍受限者施以“保持—放松”的“等長收縮”練習技術、或對于關節(jié)單向活動受限者采用“收縮－放松－反方向牽伸”等的訓練方法，均可提高健康運動員的肩關節(jié)外旋活動度。拉伸收縮訓練可增強肌肉彈性、降低肌肉硬度，肌肉拉伸收縮隨時間延長柔韌性明顯增加[81]。臨床上PNF訓練強度有利于提高關節(jié)肌協調性，不過有研究顯示，長時間牽拉雖可使柔韌性持續(xù)改善，但重復多次的被動牽拉會使肌肉活動受到抑制，肌肉力量出現較為明顯的下降[82]。

最近發(fā)展推廣的神經肌肉關節(jié)促進法 （neuromuscular joint facilitation，NJF）是在運動學的基本法則上，圍繞PNF原理結合PNF法和關節(jié)松動訓練法而建立的本體感覺促進技術改良法，NJF將肌肉、關節(jié)和關節(jié)囊內運動等訓練形式應用于被動、主動和抗阻運動等不同的康復訓練模式中，強化骨關節(jié)運動功能。治療方法包括關節(jié)面運動、反向牽拉關節(jié)運動、連鎖運動等，通過收縮肌肉和松動關節(jié)囊等訓練促進關節(jié)周圍組織的本體感覺反饋，從而穩(wěn)定關節(jié)結構、擴大關節(jié)活動度。研究[83]提示NJF可加快肩關節(jié)內旋的運動反應時間，臨床觀察[84]發(fā)現，對于膝關節(jié)粘連造成的功能障礙患者在關節(jié)鏡松解術后的功能恢復上，NJF比PNF具有更明顯的促進作用。作為本體感覺訓練的新興改良方法，NJF似乎尚待進一步的療效觀察與評估，但與PNF的應用難、模式化以及關節(jié)松解術后療效難以維持等相比，NJF通過對神經、肌肉、關節(jié)的同時治療，使訓練的有效性和實用性相對提高，為治療提供了新的思路。

5 展望

在國外本體感覺訓練已廣泛應用于運動領域的損傷預防與康復治療中[85，86]，國內臨床亦多有研究和應用，但主要集中在膝、踝關節(jié)方面，關于肩關節(jié)損傷的本體感覺重建特別是肩峰下撞擊綜合征的療效尚鮮見報道。事實上本體感覺功能的維持可有效降低運動關節(jié)損傷的風險，前瞻性研究[87]證實，預防性本體感覺訓練可有效減少習慣性關節(jié)損傷，急性關節(jié)損傷恢復期中6周持續(xù)性本體感覺訓練可有效降低1年內關節(jié)再損傷的發(fā)生率。而Ⅱ、Ⅲ期患者臨床上則常以手術修復含本體感受器的組織結構張力，達到本體感覺功能重建的目的[32]，不過術后同樣面臨本體感覺的評價及促進本體感覺恢復的康復問題。由于撞擊損傷后肩關節(jié)的平衡、協調能力和運動的適應性不足，使運動的反應速度明顯下降，所以在恢復肌力和關節(jié)活動度的同時，強調恢復本體感覺和神經肌肉控制能力，再造關節(jié)動力性功能穩(wěn)定是運動功能康復的重要內容。目前，針對肩關節(jié)本體感覺恢復的康復訓練大多限于臨床經驗，沒有足夠的研究提供運動干預作為治療的最佳強度、頻率和持續(xù)時間以及靈活性和運動范圍等訓練模式，因此對于本體感覺能力訓練的生理機制尚待深入研究。

近年，有研究推測本體感受器的功能具有遺傳傾向，個體基因可能影響本體感覺的敏感性[88]，但尚無充分證據顯示遺傳易感性與康復訓練效果之間的相關性。不過個體研究可能有助于提供本體感覺訓練的具體信息包括運動干預的類型、強度和持續(xù)時間等，由于業(yè)余與職業(yè)個體在運動反應上存在明顯差異，而神經肌肉反饋機制的缺損與關節(jié)位置覺、運動覺意識的降低有著密切關系，因此根據個體本體感覺能力制定康復計劃，并將本體感覺訓練貫徹始終是保證康復效果的基本要求，對于本體感覺缺失后功能重建的預防、治療和康復顯然具有積極意義。

[1]Neer CS.Impingement lesions.Clin Orthop，1983，173:70-78.

[2]Michener LA，McClure PW，Karduna AR.Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome.Clin Biomech （Bristol，Avon），2003，18 （5）:369-379.

[3]Kawaguchi T.Relationship between the growth process and injury in college baseball players.School of Sport Sciences，Waseda University.Graduate thesis abstracts，2011，No.97

[4]Stocker D，Pink M，Jobe FW.Comparison of shoulder injury in collegiate and master’s-level swimmers.Clin J Sport Med，1995，5（1）:4-8.

[5]Giacomo Di，Ellenbecker T.The role of proprioception in shoulder disease.J Med Sci Tennis，2009，14（2）:5-15.

[6]Neer CS.Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome in the shoulder:a preliminary report.J Bone Joint Surg Am，1972，54（1）:41-50.

[7]Bigliani LU，Levine WN. Current concepts review.Subacromial impingment syndrome.J Bone Joint Surg，1997，10:1854-1868.

[8]Lee SB，Itoi E，O’Driscoll SW.Contact geometry at the under surface of acromion with and without a rotator cuff tear.Arthroscopy，2001，4:365-372.

[9]Escamilla RF，Yamashiro K，Paulos L，et al.Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises.Sports Med，2009，39 （8）:663-685.

[10]Ludewig PM，Cook TM.Translations of the humerus in persons with shoulder impingement symptoms.J Orthop Sports Phys Ther，2002，32:248-259.

[11]Pujadas GM.Coraco-acromial ligament symdrome.Proceedings of the American academy of orthopaedic surgeons.J Bone Joint Surg，1970，52-A:1261-1262.

[12]Wichiewicz TL.Glenohumeral Kinematics in a muscle fatigue model:a radiographic study. Orthop Trans，1994，18:178.

[13]Leroux JL，Codine P，Thomas E，et al. Isokinetic evealuation of rotational strength in normal shoulder and shoulders with impingment syndrome.Clin Orthop Relat Res，1994，304:108-115.

[14]Nirsch RP.Rotator cuff tendinitis:basic concepts of pathoetiology.Instr Course Lect，1989，38:439-445.

[15]瞿玉興，鄭沖，范文潮，等.肩峰肱骨頭相對位置與肩峰下撞擊綜合征關系的研究.中國矯形外科雜志，2008，16:362-364.

[16]Jerosch J，Castro WH，Sones HU，et al.Zur Atilogie des subacromialen Impingment– Syndroms-eint biomech anische Untersuchung.Beitr Orthop Traumatol，1989，36:411.

[17]Glousman RE.Instability versus impingement syndrome in throwing athlete.Orthop Clin North Am，1993，24:89.

[18]Burkhart SS，Morgan CD，Kibler WB.Shoulder injuries in overhead athletes.The “dead arm”revisited.Clin Sports Med，2000，19（1）:125-158.

[19]Castagna A，Nordenson U，Garofalo R，et al.Minor shoulder instability.Arthroscopy，2007，23（2）:211-215.

[20]Nikolaus W，Michel M，Freddie HF，eds.Shoulder surgery:an illustrated textbook，Informa Health Care.Martin Dunitz Publishers Ltd，London.1st edition，2000:66-73.

[21]張芳，屈輝.肩部撞擊綜合征的發(fā)生機制和影像學表現.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（6）:823-825.

[22]Collier MB，McAuley JP，Szuszczewicz ES，et al.Proprioceptive deficits are comparable before unicondylar and total knee arthroplasties，but greater in the more symptomatic knee of the patient.Clin Orthop Relat Res，2004，7（423）:138-143.

[23]Grigg P.Peripheral-neural mechanisms in proprioception.J Sport Rehabil，1994，3（1）:2-17.

[24]Tyldesling B，Greve JI.Muscles，nerves and movement:Kinesiology in daily living.Boston:Blackwell Scientific Publications，1989:268-284.

[25]Vangsness CT，Ennis M，Taylor JG，et al.Neural anatomy of the glenohumeral ligaments，labrum，and subacromial bursa.Arthroscopy，1995，11（2）:180-184.

[26]Shimoda F.Innervation，especially sensory innervation of the knee joint and motor organs around it in early stage of human embryo.Arch Hisol Japan，1955，9:91-108.

[27]Freeman MAR，Wyke B.The innervation of the knee joint.An anatomical and histologic study in the cat.J Anat，1964，101:505-532.

[28]Morisawa Y，Kawakami T，Uermura H，et al.Mechanoreceptors in the coraco-acromial ligament.A study of the aging process.J Shoulder Elbow Surgery，1994，3:S45.

[29]Jerosch J，Prymka M.Proprioception and joint stability.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1996，4 （3）:171-191.

[30]Krogsgaard MR，Dyhre-Poulsen P，Fischer-Rasmussen T.Cruciate ligament reflexes.J Electromyogr Kinesiol，2002，12:177-182.

[31]Borsa PA，Lephart SM. Functional assessment and rehabilitation of shoulder proprioception for glenohumeral instability.J Sport Rehabil，1994，3（1）:84-105.

[32]Guanche C，Knatt T，SolomonowM，et al.The synergistic action of the capsule and the shoulder muscle.Am J Sport Med，1995，23:301-306.

[33]Lephart SM，Pinciuro DM，Giraldo JL.The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries.Am J Sports Med，1997，25:130-137.

[34]Nyland JA，Caborn DN，Johnson DL.The human glenohumeral joint.A proprioception and stability alliance.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1998，6（1）:50-61.

[35]Grossman MG，Tibone JE，McGarry MH，et al.A cadaveric model of the throwing shoulder:a possible etiology of superior labrum anterior-to-posterior lesions.J Bone Joint Surg，2005，87（A）:824-831.

[36]Jerosch J，Steinbeck J，Clahsen H.Function of the glenohumeral ligamentsin active stabilization of the shoulder joint.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1993，1（3-4）:152-181.

[37]Morrison DS，Greenbaum BS，Einborn A.Shoulder impingement.Orthop Clin North Am，2000，31（2）:285-293.

[38]Clark J，Sidles JA，Matsen FA.The relationship of glenohumeral joint capsule to the rotator cuff.Clin Orthop，1990，254:29-34.

[39]Cerlstend CA，Nordin M.In Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System.2nd edition，Philadelphia，Lea ＆ Feiber （eds）.Biomechanics of tendon and ligaments，1989:59-74.

[40]Basmajian JV，Bazant FJ.Factors preventing downward dislocation of the adducted shoulder joint. An electromyographic and morphologic study.J Bone Joint Surg，1959，41A:1180-1186.

[41]Clark MJ，Harryman DT.Tendons ligaments and capsule of the rotator cuff:Gross and microscopic anatomy.J Bone Joint Surg，1992，74（5）:713-725.

[42]Lee SY，Lee JK，et al.Horizontal component of partialthickness tears of rotator cuff:imaging characteristics and comparison of ABER view with oblique coronal view at MR arthrography?InitialResults.Radiology，2002，224:470-476.

[43]Stoller DW，Tirman PFJ，Bredella MA.eds.Diagnostic Imaging:Orthopaedics. Salt Lake City，Amirsys. 1st edtion，2004，10-13.

[44]Blaine TA，Kim YS，Voloshin I，et al.The molecular pathophysiology of subacromial bursitis in rotator cuff disease.J Shoulder Elbow Surg，2005，14 （1 Suppl S）:84S-89S.

[45]Lephart MS，Jari R.The role proprioception in shoulder instability.Operat Tech Sports Med，2002，10:2-4.

[46]Gross MT.Effects of recurrent lateral ankle sprains on active and passive judgement of joint position.Phys Ther，1987，67:1505-1509.

[47]Hovelius L.Anterior dislocation of the shoulder in teenagers and young adults:five-year prognosis.J Bone Joint Surg Am，1987，69:393-399.

[48]Lephart SM，Warner JP.Proprioception of the shoulder joint in healthy uns
Table and surgically repaired shoulders.J Shoulder Elbow Surg，1994，3:371-380.

[49]Lephart SM，Henry TJ.The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity.J Sport Rehabil，1996，5:71-87.

[50]Husby T，Haugstvedt JR，Brandt M，et al.Open versus arthroscopic Subacromial decompression:a prospective，randomized study of 34 patients followed for 8 years.Acta Orthop Scand，2003，74:408-414.

[51]Michener LA.Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome:A systematic review.J Hand Ther，2004，17:152-164.

[52]Blair B，Rokito AS，Cuomo F，et al.Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome.J Bone Joint Surg Am，1996，78:1685-1689.

[53]Budoff JE，Nirschl RP，Guidi EJ.Debridement of partialthickness tears of the rotator cuff without acromioplasty:long-term follow-up and review of the literature.J Bone Joint Surg（Am），1998，80:733-748.

[54]Lephart SM，Kocher MS.Proprioception following ACL reconstruction.J Sport Rehabil，1992，1:186-196.

[55]Warner JJ，Lephart S.Role of proprioception in etiology of shoulder instability.Clin Orthop，1996，（330）:35-92.

[56]Lephart SM，Perrin DH，Fu FH，et al. Relationship between selected physical characteristics and functional capacity in the anterior cruciate ligament-insufficient athlete.J Orthop Sports Phys Ther，1992，16（4）:174-181.

[57]Swanik CB，Lephart SM，Giannantonio FP.Reestablishing proprioception and neuromuscular control in the ACL-injured athlete.J Sport Rehabil，1997，6:182-206.

[58]Lephart SM，Henry TJ.Functional rehabilitation for the upper and lower extremity.Orthop Clin North Am，1995，26（3）:579-592.

[59]Kevin E，Wilk，Keith M，et al.Current concepts in the rehabilitation of the qverhead throwing athlete.Am J Sports Med，2002，30（1）:136-151.

[60]Kennedy JC，Alexander IJ，Hayes KC.Nerve supply of the human knee and its functional importance.Am J Sports Med，1982，10:329-335.

[61]Swanik KA.The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected performance characteristics.J Shoulder Elbow Surg，2002，11:679-686.

[62]Wester JU，Jespersen SM，Nielsen KD，et al.Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle:a prospective randomized study.J Orthop Sports Phys Ther，1996，23（5）:332-336.

[63]Holme E，Magnusson SP，Becher K，et al.The effect of supervised rehabilitation on strength，postural sway，position sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain.Scand J Med Sci Sports，1999，9（2）:104-109.

[64]Diracoglu D，Aydin R，Baskent A.Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis.J Clin Rheumatol，2005，11（6）:303-310.

[65]Birmingham TB，Kramer JF，Kirkley A.Knee bracing for medial compartment osteoarthritis:effects on proprioception and postural control. Rheumatology （Oxford），2001，40:285-289.

[66]Perlau R，Frank C，Fick G.The affect of elastic bandages on human knee proprioception in the uninjured population.Am J Sports Med，1995，23:261-265.

[67]Rogol IM，Ernst G，Perrin DH.Open and closed kinetic chain exercises improve shoulder joint reposition sense equally in healthy subjects.J Athl Train，1998，33 （4）:315-318.

[68]Lephart SM，Giraldo JL，Borsa PA.Knee joint proprioception:a comparison between female intercollegiate gymnasts and controls.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1996，4:121-124

[69]Barrack R，Skinner H，Brunet M.Joint kinesthesia in the highly trained knee.J Sports Med，1984，24:18-20.

[70]Roy JS，Moffet H，Hébert LJ.Effect of motor control and strengthening exercises on shoulder function in persons with impingement syndrome:a single-subject study design.Man Ther，2009，14（2）:180-188.

[71]Henry TJ，Lephart SM，Giraldo J，et al.The effect of muscle fatigue on muscle force-couple activation of the shoulder.J Sport Rehabil，2001，10（4）:246-256.

[72]江海燕，于法景.膝關節(jié)常見運動創(chuàng)傷術后康復方案總論（下）.中國運動醫(yī)學雜志，2002，21（5）:527-532.

[73]Adler SS，Beckers D，Buck M.eds.PNF in Practice:An Illustrated Guide.Springer Medizin Verlag，Heidelberg.3rd edtion，2008，Preface I.

[74]Rees SS，Murphy AJ，Watsford ML，et al.Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on stiffness and force-producing characteristics of the ankle in active women.J Strength Cond Res，2007，21（2）:572-577.

[75]Godges JJ，Mattson -Bell M，Thorpe D，et al. The immediate effects of soft tissue mobilization with proprioceptive neuromuscular facilitation on glenohumeral external rotation and overhead reach.J Orthop Sports Phys Ther，2003，33（12）:713-718.

[76]劉曉林，李建華.老年性退行性膝關節(jié)炎患者膝關節(jié)本體感覺重建.浙江實用醫(yī)學雜志，2003，7（3） :144-145.

[77]Susan SA，Dominiek B，Math B.欽剛譯.實用PNF療法.昆明:云南科技出版社，2003:1-2.

[78]Power K，Behm D，Cahill F，et al.An acute bout of static stretching:effects on force and jumping performance.Med Sci Sports Exerc，2004，36（8）:1389-1396.

[79]Kofotolis N，Vrabas IS，Vamvakoudis E，et al.Proprioceptive neuromuscular facilitation training induced alterations in muscle fibre type and cross sectional area.Br J Sports Med，2005，39（3）:e11.

[80]Decicco PV，Fisher MM.The effects of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on shoulder range of motion in overhand athletes.J Sports Med Phys Fitness，2005，45（2）:183-187.

[81]Rowlands AV，Marginson VF，Lee J.Chronic flexibility gains:effect of isometric contraction duration during proprioceptive neuromuscular facilitation stretching techniques.Res Q Exerc Sport，2003，74（1）:47-51.

[82]Yamaguchi T，Ishii K，Yamanaka M，et al.Acute effects of dynamic stretching exercise on power output during concentric dynamic constant external resistance leg extension.J Strength Cond Res，2007，21（4）:1238-1244.

[83]Huo M，Maruyama H.Effects of neuromuscular joint facilitation on electromechanical reaction time of rectus femoris.J Phys Ther Sci，2012，24（1）:55-57.

[84]吳洪，冉春風，劉麗平，等.神經肌肉關節(jié)促進法對膝關節(jié)粘連關節(jié)鏡松解術后的治療作用.中國康復，2010，25（2）:123-125.

[85]Lephart SM，Pincivero DM，Giraldo JL，et al.The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries.Am J Sports Med，1997，25（1）:130-137.

[86]Mandelbaum BR，Silvers HJ，Watanabe DS，et al.Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes:2-year follow-up.Am J Sports Med，2005，33（7）:1003-1010

[87]Mckeon PO，Hertel J.Systematic review of postural control and lateral ankle instability，part II:is balance training clinically effective？ J Athl Train，2008，43（3）:305-315.

[88]Aydin T，Yildiz Y，Yildiz C，et al.Proprioception of the ankle:a comparison between female teenaged gymnasts and controls.Foot Ankle Int，2002，23（2）:123-129.