黃文杰 徐科偉 杜傳軍

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，杭州 310009)

上尿路上皮腫瘤經(jīng)典的手術方式是根治性腎輸尿管切除術。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，上尿路上皮腫瘤的診斷與治療有了革命性的變化，特別是對臨床上某些不適合行根治性腎輸尿管切除術的特殊患者，提供了一種安全有效的治療方案［1］。2002年4月～2010年5月，我們采用內(nèi)鏡下鈥激光治療特殊早期上尿路上皮腫瘤10例(均來自浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組10例，男5例，女3例。年齡43～86歲，平均64歲。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿5例，患側腰酸腰痛1例，另4例為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。病程1～18個月，平均7．4月。CTU提示腎盂輸尿管擴張5例，輸尿管占位4例(其中合并膀胱占位1例)，腎盂內(nèi)占位1例;輸尿管鏡檢查4例，均發(fā)現(xiàn)輸尿管腎盂內(nèi)帶蒂菜花狀新生物;1例經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)術中發(fā)現(xiàn)腎盂癌。輸尿管癌7例，直徑0．4～1.0 cm，右側4例，左側3例，上段2例，下段3例，多發(fā)1例(中、下段各1枚腫瘤)，下段輸尿管癌并發(fā)同側膀胱癌1例;腎盂癌3例，右側2例，左側1例，下盞及中盞各1例(2．0、0．6 cm)，多發(fā) 1 例(中、下盞各 1 枚腫瘤)。術前臨床診斷為早期上尿路上皮腫瘤(cTa～cT1)。

10例特殊情況:3例對側已因腎盂輸尿管癌行腎輸尿管全長切除;2例先天性孤立腎;3例對側腎功能不全(分腎功能GFR 15% ～20%);1例86歲高齡且伴2～3級心功能不全;1例經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)手術中發(fā)現(xiàn)腫瘤＜1 cm，位于腎盂，單發(fā)且表淺。

入選標準:①孤立腎，或雙腎同時有腫瘤，或腎功能不全或不能耐受較大手術者;②腫瘤屬G1～G2，Ta～T1;③腫瘤借助內(nèi)鏡可清楚觀察并易于觸及;④輸尿管腫瘤＜1 cm，腫瘤累及范圍不超過輸尿管周徑一半，累及輸尿管長軸不超過1 cm。術中及術后發(fā)現(xiàn)腫瘤分期＞T1、腫瘤分級＞G2，均建議行根治性腎盂輸尿管切除術，不納入本組。

1．2 手術方法

7例輸尿管腫瘤均采用輸尿管硬鏡切除，1例腎盂腫瘤輸尿管軟鏡下切除，2例腎盂腫瘤經(jīng)皮腎鏡下切除。

輸尿管硬鏡:適用于所有輸尿管腫瘤。在輸尿管導絲引導下將輸尿管鏡(Wolf F9．8)插入輸尿管中。輸尿管灌注一般采用蒸餾水，找到腫瘤后，插入550 nm鈥激光(美國科醫(yī)人公司)光纖，調(diào)節(jié)鈥激光能量為1～1．5 J，頻率為10 ～15 Hz，于腫瘤基底部完整汽化切除腫瘤，一般切除范圍離腫瘤0．5～1 cm，深度達外層肌層。較小的衛(wèi)星腫瘤無法完整從基底部切除時，也可采用鈥激光將腫瘤汽化。對于1例合并膀胱腫瘤者，輸尿管鏡下同期一并切除，切除時從基底部開始，先封閉血管與淋巴管，切除深度達淺層肌層，范圍1～2 cm。

輸尿管軟鏡:適用于腎盂內(nèi)腫瘤，腫瘤單發(fā)且體積偏小，輸尿管硬鏡不能到達者。采用Olympus軟性輸尿管鏡及200 nm超軟光纖，腫瘤切除方法與硬鏡相似。

經(jīng)皮腎鏡:適用于腎盂內(nèi)多發(fā)腫瘤或腫瘤直徑＞2 cm，或位置特殊輸尿管硬鏡或軟鏡無法到達腫瘤或切除困難者。采用微通道，一般擴張至F16或F18，灌注液為生理鹽水，灌洗壓力低于40 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)。腫瘤切除后，采用蒸餾水沖洗腎盂腎盞，破壞殘留的腫瘤細胞。

1．3 術后處理及隨訪

術后3天行絲裂霉素20 mg/d膀胱內(nèi)灌注。留置有輸尿管導管或腎盂造瘺管者可經(jīng)留置管微泵灌注絲裂霉素20 mg/d，連續(xù)3天。此后每周一次膀胱內(nèi)灌注，共3個月，然后每月灌注一次，共9個月。1年后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)灌注治療。術后隨訪，第1年內(nèi)每3個月行B超、輸尿管核磁共振成像、膀胱鏡、輸尿管腎鏡檢查1次，以后每6個月檢查1次并至終身。每次輸尿管腎鏡檢查后可留置輸尿管導管，按如前方法行絲裂霉素灌注化療。

2 結果

10例手術順利，手術時間20～110 min，平均35 min，出血量＜50 ml。均未出現(xiàn)嚴重感染、周圍臟器損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后病理診斷均為早期移行細胞癌(Ta 3例，T17例)，其中G1級5例，G2級4例，G3級1例。10例隨訪2年，無死亡。1例術后6個月發(fā)生輸尿管狹窄，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開后好轉(zhuǎn)。復發(fā)4例，其中3例G2級，1例G3級;1例輸尿管合并膀胱腫瘤，1例為腎盂內(nèi)單發(fā)腫瘤，2例為輸尿管單發(fā)腫瘤;1例術后3個月膀胱內(nèi)復發(fā)，3例術后6～9個月腎盂輸尿管內(nèi)復發(fā)，均再次行內(nèi)鏡治療;4例隨訪5年，1例未見腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移，3例復發(fā)3～4次，且為尿路多處復發(fā)，內(nèi)鏡下繼續(xù)治療較為困難，被迫行腎盂輸尿管癌根治性手術，其中2例血液透析后1年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

內(nèi)鏡治療上尿路上皮腫瘤的適應證目前國內(nèi)外還未達成統(tǒng)一。我們復習文獻，結合本科室臨床經(jīng)驗及特點，將以下情況作為內(nèi)鏡治療選擇:①孤立腎，或雙腎同時有腫瘤，或腎功能不全，或不能耐受較大手術者;②腫瘤屬G1～G2，Ta～T1;③腫瘤借助內(nèi)鏡可清楚觀察并易于觸及;④腫瘤＜1 cm，腫瘤累及范圍不超過輸尿管周徑一半，累及輸尿管長軸不超過1 cm。本組10例均為早期上尿路上皮腫瘤，其中3例對側已行腎輸尿管全長切除，3例腎功能不全，2例孤立腎，1例并發(fā)2～3級心功能不全，1例PCNL術中發(fā)現(xiàn)腎盂單發(fā)小腫瘤。1例G3腫瘤，向患者說明情況后，不考慮根治手術，要求隨訪觀察治療。

輸尿管內(nèi)腫瘤均可通過輸尿管硬鏡治療;對于腎盂內(nèi)腫瘤，腫瘤單發(fā)且體積偏小者，可采用輸尿管軟鏡治療，而對于腎盂內(nèi)多發(fā)腫瘤，或大體積腫瘤(＞2 cm)，或位置特殊輸尿管硬鏡或軟鏡無法到達腫瘤或切除困難，或碎石中發(fā)現(xiàn)的腎盂腫瘤，我們選擇經(jīng)皮腎鏡治療。本組7例輸尿管腫瘤均行輸尿管硬鏡順利切除，1例腎盂單發(fā)且表淺的小腫瘤(＜1 cm)符合輸尿管軟鏡治療要求，1例腎盂腫瘤＞2 cm且位于下盞，輸尿管軟鏡切除困難，改行經(jīng)皮腎鏡腫瘤切除，1例PCNL碎石中發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫瘤并同期切除。內(nèi)鏡治療上尿路上皮腫瘤主要包括輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡。輸尿管鏡理論上可處理所有上尿路腫瘤，術中應盡可能切除腫瘤，最好切至輸尿管外層肌，不必擔心穿孔。經(jīng)皮腎鏡治療上尿路上皮腫瘤的關鍵是經(jīng)皮腎通道的建立及防止腫瘤的種植與擴散。隨著小型化通道器械的開發(fā)，經(jīng)皮腎治療腎盂腫瘤成為較為安全的手術方式。本組2例行經(jīng)皮腎鏡治療，術中及術后均未出現(xiàn)大出血、休克、周圍臟器損傷及全身腫瘤轉(zhuǎn)移。對于經(jīng)皮腎鏡灌注液的選擇，我們認為生理鹽水較蒸餾水安全，特別對于老年患者，可減輕沖洗液外滲后心肺負荷及低鈉血癥。對于灌注壓，有作者認為＜40 cm H2O為宜，否則可引起腫瘤細胞腎盂－靜脈逆流［2］。當手術完成后，如情況允許，也可腎盂腎盞內(nèi)蒸餾水沖洗，利用蒸餾水的低滲性破壞殘留腫瘤細胞，減少腫瘤復發(fā)及種植。鈥激光在汽化切割腫瘤的同時，可以封閉腫瘤蒂部周圍的淋巴管血管，從而減少或避免癌細胞擴散，破壞脫落的癌細胞，避免種植轉(zhuǎn)移［3］。

腎盂輸尿管癌根治術后常需膀胱灌注化療，而對于內(nèi)鏡下治療上尿路上皮腫瘤，更需嚴格灌注化療及隨訪。除常規(guī)膀胱內(nèi)灌注化療外，可通過輸尿管導管行上尿路灌注化療。上尿路灌注化療方案國內(nèi)外目前無特定的標準，我們采用術后輸尿管導管內(nèi)連續(xù)灌注3天，共3次，在隨后的輸尿管鏡檢查隨訪中，同期可留置輸尿管導管，并行灌注化療。成波等［4］報道輸尿管癌行保腎手術14例，隨訪6個月～6年，5例復發(fā)。本組10例，隨訪2年，4例復發(fā)，該4例隨訪5年，3例反復多處復發(fā)，這使我們思考是否該參考膀胱癌術后的灌注化療方案，采取更為嚴格的上尿路灌注化療。

成波等［5］報道腎盂輸尿管癌Ta～T1期5年生存率為80．5%，且輸尿管腎鏡手術治療與開放手術5年生存率無統(tǒng)計學差異。本組4例復發(fā)者5年的隨訪中，3例因反復多處復發(fā)，被迫行腎盂輸尿管癌根治術，其中2例血液透析后1年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，可能系維持性血液透析易伴發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，這使我們在對行腎盂輸尿管癌根治術后可能血液透析的患者，在思考手術方式時更多考慮是否可行內(nèi)鏡下治療，同時對已內(nèi)鏡下手術治療的患者，為減少被迫性腎盂輸尿管切除，減少腫瘤復發(fā)顯得尤為重要。

我們認為，內(nèi)鏡下鈥激光治療早期上尿路上皮腫瘤短期內(nèi)是安全有效的，特別適合于孤立腎，對側腎功能不全，全身性疾病不宜行較大手術的患者。內(nèi)鏡治療上尿路上皮腫瘤具有一定的復發(fā)率，故術后嚴格的灌注化療及定期隨診是必須的。由于本報道病例數(shù)少，還有待今后積累更多的臨床資料分析研究。

1 周 劍，宋永勝，費 翔．孤立腎輸尿管癌的腔內(nèi)治療(附6例報告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):233 －235．

2 Elliott DS，Blute ML，Patterson DE，et al．Long-term follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transitional cell carcinoma．Urology，1996，47(6):819 －825．

3 Tasca A，Zattoni F．The case of a percutaneous approach to transitional cell carcinoma of the renal pelvis．J Uro1，1990，143(5):902 －904．

4 成 波，白鐵男，韓瑞發(fā)．原發(fā)性下段輸尿管癌的保腎手術治療16 例報告．天津醫(yī)學，2008，36(4):386．

5 成 波，韓瑞發(fā)．影響腎盂輸尿管癌預后的多因素分析．中華泌尿外科雜志，200829(9):631－634．