陳士敏 孫鐵紅 陳劍剛 郭航遠

新《醫(yī)院財務制度》要求醫(yī)院建立完善的預算管理體系，設立預算管理組織機構，探索預算管理模式和方法，運用預算考評制度，杜絕隨意支出，維護預算的剛性和監(jiān)督力度，帶動醫(yī)院經(jīng)濟的規(guī)范運行和有序發(fā)展。[1]

我院自2008年實行院科兩級預算管理，取得初步成效，本文就如何搞好科室預算的編制進行了探索。

1 科室從預算過程中獲得的收益

1.1 明確了科室的工作目標

為了輔助醫(yī)院年度經(jīng)營計劃的實施，編制合理的科室預算，使科主任能夠掌握科室的發(fā)展方向、了解科室承擔的主要任務、預見具體的問題和提出解決方法。同時，編制預算的過程也是科室與醫(yī)院對有關計劃進行的溝通過程，在不斷地信息交流中使每位科主任所關心的問題和目標逐漸變得清晰明確。

1.2 控制了科室的經(jīng)營活動

通過對科室預算的編制，事前確定了科室經(jīng)營活動的內(nèi)容，便于監(jiān)督預算執(zhí)行的進度。通過實際發(fā)生數(shù)與預算之間的比較可以進行例外情況的管理，對那些與預算相背離的方面，科室可以及時進行控制，必要時由醫(yī)院集中資源加以調(diào)整，使科室回到計劃設定的軌道上來。

1.3 提高了團隊的協(xié)作能力

改善一個組織的業(yè)績需要團隊工作，而預算的過程就能夠為管理者提供一個在其工作范圍內(nèi)對其有用的框架。[2]為了保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院要審核臨床科室的工作現(xiàn)狀是否適應工作量增長的需要，醫(yī)療流程能否滿足病人的需要，這就要通過編制科學的科室預算，才能達到緊密協(xié)作，形成合力，發(fā)揮最佳效能的目的。

1.4 有利于科室的績效評估

預算考核的目的就是激勵管理者們努力達到組織的目標。通過績效評估，使科室克服缺陷、規(guī)范行為，提高運行效率，確保財務預算管理的順利實施和醫(yī)院戰(zhàn)略的最終實現(xiàn)。

2 科室預算編制階段的主要事項

首先，根據(jù)醫(yī)院年度工作計劃所確定的經(jīng)營目標，分解落實責任，并下達科室年度預算的制定標準與細則。其次，在分析上年預算執(zhí)行情況的基礎上，統(tǒng)籌兼顧院科兩級的發(fā)展需要，編制科室預算，并要求科室編制配套的運行計劃。然后，就科室的預算和計劃進行上下協(xié)商、綜合平衡、并協(xié)調(diào)好各部門之間的相互關系，確保預算的可行性及最終被雙方所接受。最后，要充分考慮重大特殊情況對科室預算的影響因素，做好偶發(fā)事件的應對措施，適時對預算做出調(diào)整與修正。

3 科室預算的編制步驟與方法

3.1 科室預算執(zhí)行情況的分析

首先，我們通過對科室實際數(shù)與預算數(shù)之間的差異進行比較，肯定成績，發(fā)現(xiàn)問題。其次，要對預算造成影響的諸因素進行分析，找出起決定性作用的因素。第三，抓住關鍵性問題，針對薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)院預算方案提出改進措施。通過分析，進一步明確科室的工作目標，協(xié)調(diào)醫(yī)院預算目標的分解與科室預算目標的制定兩者間的銜接。

3.1.1 收支預算執(zhí)行情況分析。從科室收支報表入手，按項目分析預算的執(zhí)行結(jié)果，運用共同比分析法找出各個項目的結(jié)構變化，從而分析是否有利。按季度分析預算執(zhí)行的過程，找出每個時間段存在的差距，提出合理的預算進度計劃。

3.1.2 內(nèi)外環(huán)境的分析。對外部環(huán)境的分析，運用“波特五力分析模型”，通過對競爭對手、潛在的進入者、購買者（病人）、供應商、替代品的風險分析，了解市場占有率與市場增長率[3]，確定我們的專科地位和競爭優(yōu)勢。運用SWOT分析方法，找出科室內(nèi)部的優(yōu)勢、劣勢及核心競爭力之所在，并確定科室“能夠做的”和“可能做的”之間的有機組合。

3.1.3 工作流程的審查與分析。醫(yī)院相關職能部門不斷對工作內(nèi)容和要求、人力和其他資源進行審核，以確定限制工作量的因素。對管理上存在較大缺陷的成本費用進行重點控制，必要時可以成立項目管理小組，重點負責專項管理，并對預算做出調(diào)整。

3.2 科室預算的編制方法

3.2.1 預算編制的形式。我院實行的是以工作量預算為基礎、以質(zhì)量管理為核心、以成本控制為重點的院科兩級預算管理形式，醫(yī)院將總預算分解到科室、科室根據(jù)自身的特點編制預算執(zhí)行進度表。具體地說有兩個方面，第一方面是醫(yī)院與科室共同制定預算目標，第二方面是科室根據(jù)預算目標制定配套方案。

3.2.2 預算編制的依據(jù)。如何在編制預算時做到公正合理，容易讓科室和員工接受，是至關重要的，這就要求我們首先要制定預算編制的依據(jù)，統(tǒng)一編制預算的標準。主要包括以下內(nèi)容：

（1）工作量預算的編制標準，主要根據(jù)醫(yī)療市場的規(guī)模、專業(yè)在市場的份額、以及擬開展的新技術新項目等因素確定。具體操作時，我們還要結(jié)合財務分析結(jié)果，以及醫(yī)院重點工作目標的分解等影響因素，預測出科室預算年度門診與住院人次的實際增長率，并合理確定各季度的工作數(shù)量。

（2）均次費用預算的編制標準，主要受可達到的醫(yī)療收費價格水平影響。以上年門診與住院的實際均次費用為基礎，綜合考慮危重病人數(shù)增減導致的病種結(jié)構的變化、提高技術勞務性收入降低檢查和藥品費用而導致的費用結(jié)構的變化、以及經(jīng)審報批準的新技術新項目的收費標準的實施等影響因素合理確定。

（3）成本與費用，則區(qū)分不同的項目確定預算的編制標準：工資、津貼、社會保險等，依據(jù)政策確定的定額；折舊，依據(jù)財務制度采取年限平均折舊率；對個人和家庭的補助支出按當?shù)匚飪r增長率；藥品成本根據(jù)上年科室綜合藥品成本率；其它成本則根據(jù)占業(yè)務收入的百分比確定。

3.2.3 預算編制的過程。根據(jù)上面的工作量與均次費用的預算標準，我們就可以編制出科室業(yè)務收入的預算。再根據(jù)工作量預算和收入預算，以及相關費用與成本的預算標準，便可以編制成本費用預算。

但預算不僅僅是預測和計算的過程，更重要的是要與醫(yī)院管理有機地結(jié)合起來。在目前的預算編制中，藥品在收支中所占的比例最大，所以，控制藥品比例的預算尤為重要，一方面減輕病人的負擔；另一方面，在總量控制的前提下，提高了醫(yī)院的收益率。

2012年我院將藥品比例的院級考核標準從上年的42%下調(diào)到40%，醫(yī)院藥事委員會對臨床用藥情況進行分析，根據(jù)科室上一年度的實際藥品比例，剔除不合理用藥所占的比例后，確定各科室預算年度的藥品比例的考核標準，并規(guī)定，每超過1%，扣科室獎金3000元。配套出臺了醫(yī)院抗生素使用管理辦法，對違反使用抗菌素規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)一次扣科室考核分10分。醫(yī)院還加強了對藥品使用的監(jiān)督力度，一旦發(fā)現(xiàn)藥品存在促銷并導致違規(guī)大量使用的情況，醫(yī)院將終止該藥品在醫(yī)院的使用權。同時，醫(yī)院鼓勵科室積極進行新藥申報，淘汰藥效不佳的藥，藥事委員會定期討論審批。

3.3 科室的配套措施

醫(yī)院不同于其他經(jīng)營性單位，科室不可以將收支直接分解到個人，否則，有可能誤導醫(yī)務人員片面地追求經(jīng)濟效益，從而損害病人的利益，有悖于醫(yī)院公益性質(zhì)。主要從落實職責、提高質(zhì)量和控制成本上進行具體落實與配套。

一是科室實行科主任領導下的主診醫(yī)師負責制，以診療組為最小預算單元，將工作量預算按季度分解到診療組，再由診療組長按照三級醫(yī)師負責制的原則，落實各級醫(yī)師的任務與職責。二是落實核心醫(yī)療質(zhì)量管理制度，通過逐步逐項地制定臨床路徑、實施單病種管理，規(guī)范科室的合理用藥、合理檢查、合理使用抗生素等醫(yī)療行為，以及提高床位使用率、優(yōu)化診療流程、加快床位周轉(zhuǎn)、縮短平均住院日等措施來提高醫(yī)療質(zhì)量。三是采取降低藥品比例、取消重復檢查、實行消耗類成本的定額管理，控制門診和住院均次費用的增長。四是制定相關的實施與考核方案，并與績效工資掛鉤。

3.4 科室預算的溝通與協(xié)調(diào)

一是組織院領導、科主任、相關職能科室負責人就財務預算管理進行培訓。二是健全預算制度，明確各類人員在預算管理中的職責。三是醫(yī)院就經(jīng)營目標的設定過程、預算的分解標準、數(shù)額審批結(jié)果及預算數(shù)額調(diào)整的原因與科室進行及時、雙向的交流，爭取獲得普遍的認可。四是預算管理部門要預先設計好各種預算表格、收集各種資料和信息。五是臨床科室就存在的困難以及需要上級部門解決的事項主動與醫(yī)院溝通。

3.5 例外情況的處理

經(jīng)醫(yī)院審議通過的預算一般不予調(diào)整，當事業(yè)發(fā)展計劃有較大調(diào)整，或者根據(jù)國家有關政策需要增加或減少支出、對預算執(zhí)行影響較大時，醫(yī)院才能按照規(guī)定程序調(diào)整預算。未列入預算的重大突發(fā)事件的支出需要院領導集體研究決定。

4 討論

由于預算編制具有較強的專業(yè)性和時效性，而且編制科室預算的工作量非常大，提高預算編制的工作效率非常重要，我們通過5年的實踐，主要體會：一要有人干事。隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院管理也會越來越精細化，對于三級甲等綜合性醫(yī)院來說，有必要設立科室經(jīng)濟核算員，每人負責若干個科室，協(xié)助科主任編制預算、控制成本、考核績效、分配獎金。二要方法恰當，突出重點，統(tǒng)籌兼顧。一般情況下，為了加強對費用的控制，采用零基預算方法，其他則采用增量預算方法。

[1]黃龍梅.對新《醫(yī)院財務制度》加強財務監(jiān)督力度的探討[J].中國醫(yī)院,2011,15(6):2-4.

[2]陳志武. 媒體、法律與市場[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2004.

[3]L.J.布儒瓦第三, 艾琳.M.杜海米, J.L.斯廷珀特.企業(yè)戰(zhàn)略[M].北京:中信出版社,2004.