譚鬢鬢 蔣 葵 錢鴻飛 張伙生 范瓊菲 錢旦敏

1 引言

數(shù)字化醫(yī)院一詞最早出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代[1]。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加，建設(shè)一個適應(yīng)信息化發(fā)展潮流、打破傳統(tǒng)醫(yī)療局限的數(shù)字化醫(yī)院，日益成為醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的熱點。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，我國數(shù)字化醫(yī)院雛形已基本形成，這在一定程度上解決了很多因醫(yī)療限制引起的問題，促進了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

本文綜合這幾年公開發(fā)表的相關(guān)論文，進行計量分析，探討數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，為數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展提供參考。

2 文獻來源與檢索策略

文獻來源于中國知網(wǎng)（CNKI）《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》。在CNKI期刊庫中選擇“篇名”檢索字段，檢索詞為“數(shù)字化醫(yī)院”，時間范圍為“2005-2011”（檢索截止日期為2012年3月20日），匹配模式為“精確”，其他限定條件為數(shù)據(jù)庫默認(rèn)設(shè)置，并將檢索獲得的文獻進行題錄保存及全文下載。題錄包括題名、作者、年、刊名、單位、關(guān)鍵詞等信息，并將題錄信息導(dǎo)入Excel表格，便于統(tǒng)計和分析。

3 統(tǒng)計結(jié)果及其分析

利用上述檢索策略，共獲得相關(guān)文獻323篇，舍棄同作者的重復(fù)文獻以及會議記錄和征稿通知等，用于此次研究的文獻共有277篇。

3.1 文獻年份分布及分析(見圖1)

圖1顯示，2005年-2011年有關(guān)數(shù)字化醫(yī)院研究的論文數(shù)大體上呈上升趨勢。到2011年，論文數(shù)已經(jīng)是2005年的一倍多，可見這幾年數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展越來越受關(guān)注，這與國家的重視密不可分。

《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要（2003-2010年）》提出，加速推進信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)等衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，建立適應(yīng)衛(wèi)生改革和發(fā)展要求、高效便捷、服務(wù)于政府、社會和居民的衛(wèi)生信息化體系。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)確定為支撐醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的支柱之一，醫(yī)療信息化建設(shè)受到前所未有的重視。

3.2 文獻研究熱點分布及分析（見表1）

3.2.1 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是我國數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中應(yīng)用最早最成熟的系統(tǒng)，大部分醫(yī)院已基本實施醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，一些發(fā)達地區(qū)已嘗試研究和建設(shè)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)[2]。

醫(yī)院管理信息系統(tǒng)主要執(zhí)行行政管理、醫(yī)療管理、決策支持和輔助醫(yī)療的功能，以達到優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)院就診、工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及為決策者提供決策支持等作用。從業(yè)務(wù)角度看，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)主要可以分為門診、住院和綜合業(yè)務(wù)三大部分，而前二者更是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，在設(shè)計醫(yī)院管理信息系統(tǒng)時應(yīng)該注重選擇符合國際標(biāo)準(zhǔn)的簡單靈活的管理軟件和硬件，并根據(jù)就醫(yī)流程進行優(yōu)化，減少非醫(yī)療時間，真正解決“三長一短”等問題[3]。

3.2.2 管理。隨著醫(yī)院信息化的推進，實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院全面優(yōu)化的管理逐漸顯現(xiàn)出它的重要性。數(shù)字化醫(yī)院的管理包括門急診管理、藥庫管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、信息管理、網(wǎng)絡(luò)管理、后勤管理、財務(wù)管理、績效評估管理等方面。國內(nèi)有些數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)時重先進技術(shù)的應(yīng)用，輕整體規(guī)劃管理，直接導(dǎo)致了數(shù)字化信息系統(tǒng)應(yīng)用效率偏低，因此需重視人、流程、管理、制度等方面的相互配合和補充。首先，數(shù)字化醫(yī)院管理應(yīng)以電子病歷為核心，進行包括HIS、CIS、PACS在內(nèi)的整個業(yè)務(wù)流程的協(xié)調(diào)管理，對于各個工作流程采用細(xì)節(jié)管理。其次要注重人事管理。在后勤管理中，應(yīng)將醫(yī)院后勤服務(wù)的各個環(huán)節(jié)與人事、財務(wù)、物資、辦公等各個系統(tǒng)有機融合。還應(yīng)制定完善的突發(fā)事件處理措施，在突發(fā)事件發(fā)生時保證醫(yī)院迅速恢復(fù)正常工作。注重醫(yī)院績效評估管理，能幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運轉(zhuǎn)過程中存在的不足，對其加以改善，明確醫(yī)院建設(shè)的具體目標(biāo)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以引導(dǎo)醫(yī)院更好地發(fā)展。此外，利用以數(shù)據(jù)倉庫為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)決策支持系統(tǒng)，可以快速有效地挖掘有用信息，協(xié)助決策層制定有益的管理方案[4-7]。

表1 2005-2011年數(shù)字化醫(yī)院研究熱點分布

3.2.3 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)一般采用三層架構(gòu)或二層架構(gòu)。三層架構(gòu)是指核心層、匯聚層和接入層，主要應(yīng)用于具有多個樓宇的院區(qū)；二層架構(gòu)則是核心層與接入層直接相連，更適用于大型單體樓宇。采用雙核心、雙鏈路，排除單點故障方案實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)冗余，保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的可靠性、穩(wěn)定性[8-9]。

3.2.4 信息安全。隨著醫(yī)院信息化水平的提高，信息量增加，且有一定保密性，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、電子病歷泄漏或被惡意篡改等信息安全問題會對數(shù)字化醫(yī)院的運作構(gòu)成很大威脅，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛和法律糾紛。為避免安全問題需在系統(tǒng)安全方面采用身份確認(rèn)技術(shù)，防止非法用戶侵入，以保證系統(tǒng)安全運行。擇優(yōu)選取較完善安全的軟件，定期維護系統(tǒng)和病毒查殺、病毒數(shù)據(jù)庫更新和補丁下載，并控制醫(yī)務(wù)人員上網(wǎng)權(quán)限等。在數(shù)據(jù)安全方面，采用數(shù)據(jù)加密及定期備份管理。在網(wǎng)絡(luò)安全方面，內(nèi)外網(wǎng)分離，采用防火墻、網(wǎng)絡(luò)入侵檢測和預(yù)防、病毒防御等措施進行邊界防御、網(wǎng)絡(luò)防御、系統(tǒng)防御，從而增強整個信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性、可靠性和簡單性[10-11]。

3.2.5 電子病歷。電子病歷作為記錄患者在整個醫(yī)療過程中所有信息的載體，它的建設(shè)至關(guān)重要，需注意以下幾個方面：（1）形式。主要有Word和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化兩種形式?，F(xiàn)在較多醫(yī)院傾向于后者，因其結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，限時填寫，并且是在各級審核簽字后再由信息中心來輔助完成病歷書，既提高對醫(yī)生病歷書寫的要求，又避免了Word形式電子病歷存在的復(fù)制問題[12]。（2）內(nèi)容。目前，較多電子病歷的內(nèi)容只包括首頁、檢查、檢驗和文字書寫方面，而各種設(shè)備檢查信息、特殊操作診查報告類信息、圖像和聲音等多媒體信息和知情同意書類文件等還沒完全導(dǎo)入電子病歷中，還不能完全實現(xiàn)電子病歷的功能[12-13]。（3）公開。公開的對象多為患者、醫(yī)療管理機構(gòu)，公開內(nèi)容包括主觀和客觀兩部分。讓醫(yī)護人員擔(dān)心的是公開主觀內(nèi)容，因為這是其診斷患者的思維分析過程，可能會存在認(rèn)識或分析不足，往往導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中處于劣勢。因此，要讓醫(yī)護人員不僅重視電子病歷的填寫，更要完善電子病歷的建設(shè)，使其真正、真實地記錄患者的醫(yī)療信息[14-15]。（4）法律地位。目前，電子簽名的法律環(huán)境已經(jīng)成熟，但因安全性、真實性、隱私性和保密性及不可否認(rèn)性等問題，導(dǎo)致還不能很好地確立其法律地位并得到社會的廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)在較多醫(yī)院采取的解決方法是電子簽名及簽名認(rèn)證、數(shù)據(jù)加密、設(shè)置權(quán)限和分級授權(quán)、第三方監(jiān)管等技術(shù)[16-17]。

3.2.6 醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)。數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的目標(biāo)之一是無膠卷化，而實現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵就是PACS的成功實施。PACS的設(shè)計應(yīng)保證以病人為核心，功能實用、安全、可靠、兼容多種設(shè)備、靈活配置、先進、可擴展且使用標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)議和圖像格式（如TCP/IP協(xié)議、DICOM協(xié)議、符合ACR-NEMA及DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像數(shù)據(jù)格式、HL7數(shù)據(jù)交換協(xié)議）等[18]。

PACS的建設(shè)可以從優(yōu)化影像科的工作流程、合理的PACS存儲模式和與HIS融合三方面著手。PACS存儲模式建議采用SAN結(jié)構(gòu)實現(xiàn)層次化的影像存儲，以三個月時間內(nèi)是否使用分為二級存儲和三級存儲[19]。

表2 2005-2011年數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)存在的問題

由于PACS的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，數(shù)據(jù)存儲和傳輸量大，建設(shè)成本大，以及各種技術(shù)問題，使得PACS的建設(shè)任務(wù)艱巨，應(yīng)按照數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)實際制定建設(shè)規(guī)劃，并按規(guī)劃分步建設(shè)有序地推進。

3.2.7 區(qū)域數(shù)字化醫(yī)療?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。近年來，以電子健康檔案（EHR）為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)將成為衛(wèi)生信息化的建設(shè)重點。隨著國內(nèi)數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)與完善，一些醫(yī)療機構(gòu)已開始轉(zhuǎn)向醫(yī)院外探索支持醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與衛(wèi)生部門之間、醫(yī)院與社區(qū)之間的信息交換和共享方式，實現(xiàn)區(qū)域的互聯(lián)互通，構(gòu)成區(qū)域性的數(shù)字化醫(yī)療衛(wèi)生體系，進而構(gòu)成全社會的醫(yī)療保健體系，更好地滿足社會需求[20]。

3.3 數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)存在的問題（見表2）

從表2可知，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一和人才匱乏是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中最主要的問題。另外，還存在信息安全、管理體制、電子病歷的法律問題、資金投入不足、發(fā)展不平衡等問題。

3.3.1 標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是存在的主要問題。國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在信息化建設(shè)時各做各家，使得醫(yī)療設(shè)備和各子系統(tǒng)的運行環(huán)境、使用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，加上信息采集、存儲等采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，容易導(dǎo)致各醫(yī)院間信息不能有效共享，出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象[21]。

目前，國際上廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)主要有醫(yī)院電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)HL7、醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像和通訊標(biāo)準(zhǔn)DICOM、國際疾病及健康相關(guān)問題統(tǒng)計分類ICD-10、統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)UMLS等[1,14]。為實現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)，我國目前正在加緊進行《醫(yī)院信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》、《社區(qū)衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》和《國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典》等國家級衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的制訂[10,22]。

3.3.2 人才匱乏。人才主要是指掌握醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)信息技能的復(fù)合型人才。由于醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學(xué)信息技術(shù)知識，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生沒能完全掌握基本的醫(yī)學(xué)信息技能以及醫(yī)院沒有長期的人才隊伍建設(shè)規(guī)劃等原因，導(dǎo)致無法滿足新時期醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際需求，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展。因此，人才問題已經(jīng)成為各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急需解決的問題[23]，可通過繼續(xù)教育和高校專業(yè)人才教育兩個途徑加強醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。

4 總結(jié)

數(shù)字化醫(yī)院是醫(yī)院現(xiàn)代化的必然之路。目前，國內(nèi)數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)取得了一定的成果，信息化建設(shè)對醫(yī)院的管理和運作產(chǎn)生了深刻的影響。但是，現(xiàn)在的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)還存在各種不足，需要不斷探索，改進和創(chuàng)新，以提高我國醫(yī)院信息化水平，推進醫(yī)療發(fā)展進程。

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