沈榮生

《公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中明確規(guī)定，要把公立醫(yī)院的補償機制從三渠道變?yōu)閮汕?，逐步取消藥品加成，探索收取“藥事服務費”的辦法，實現(xiàn)藥物零差率銷售[1]。我院是作為公立醫(yī)院改革，藥品零差率銷售的首批試點單位。從2012年2月21日起開始實行藥品零差率銷售。零差率銷售后，藥品的使用情況到底發(fā)生什么變化，本文將從藥品零差率實施前后，患者負擔的藥品費用、分類藥品比例、醫(yī)院藥品結構這三個方面的變化來分析藥品零差率政策對醫(yī)院用藥所產生的影響。

縣級公立醫(yī)院的改革，是把藥品零差率銷售和調整其它醫(yī)療收費作為一個突破口。我院實行藥品零差率后，按照醫(yī)藥費用“總量控制、結構調整”的原則，參考2010年藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，根據(jù)財政、醫(yī)保保障情況，并通過醫(yī)院內部適當消化后，調整手術費、治療費、護理費、診查費（或增設藥事服務費）、床位費等。醫(yī)療服務價格調整總量不得超過藥品差價總量。原則上控制在醫(yī)療服務費用的上調，相當于藥品利潤下降額度的90%以下。

藥品零差率實施后，醫(yī)院在控制藥品費用的增長方面下功夫，挖潛力。主要措施有：（1）院藥事委員會負責制訂醫(yī)院“臨床用藥目錄”，總數(shù)控制在900種以內。（2）擴充國家基本藥物目錄品種和省增補藥品目錄品種，使國家基本藥物目錄品種數(shù)和省增補藥品目錄品種數(shù)占總藥品目錄品種數(shù)的40%以上。并且制訂各臨床科室的藥品比例、基藥占比、省增補藥品占比、門診患者均次費用和住院患者均次費用等指標。同時實施“陽光用藥工程”。每月在內部網(wǎng)上公布各臨床科室的這些指標，并將這些指標與各科室的績效掛釣。（3）大力開展實施單病種質量控制、臨床路徑管理等措施。我院實施單病種質量控制的項目有2個，實施臨床路徑管理的病種有10個。（4）加強處方點評工作。藥學部門堅持開展處方抽查和全處方檢查相結合的方法，每月對處方中存在的問題向當事人反饋，并在全院公布。引導醫(yī)務人員堅持合理檢查、合理治療、合理用藥；規(guī)范臨床抗菌藥物應用行為，提升抗菌藥物臨床合理應用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2011年1月-2012年6月我院HIS系統(tǒng)中的藥房和財務數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法

我院是2012年2月21日開始實行藥品零差率和其它收費項目調整的。因此，為了便于對比，分別調取藥品零差率實施前（指2011年2月21日-2011年6月30日）和藥品零差率實施后（2012年2月21日-2012年6月30日）的數(shù)據(jù)資料。然后計算出數(shù)據(jù)變化的百分率，對變化情況進行分析。

2 結果

2.1 患者負擔費用的變化

患者負擔費用分為門診患者人均總費用、門診患者人均藥品費用、出院患者人均總費用、出院患者人均藥品費用。變化數(shù)據(jù)見表1。

表1 零差率實施前后患者負擔費用指標變化

表2 零差率實施前后分類藥品比例的變化

表3 零差率實施前后藥品結構的變化

藥品零差率實施后，不管是門診患者還是住院患者，其均次費用都明顯下降?？偟南陆捣认嗖畈欢?。但是藥品費用下降的百分率大大高于總費用下降的百分率。其中住院患者藥品費用下降更多。去除藥品零差率導致藥品價格下降的因素，藥品費用的下降超過藥品降價所導致的費用下降百分率。另外，住院床日也有明顯下降，說明醫(yī)院在診治患者時，不再一味地通過提高床日數(shù)來提高醫(yī)療收入，而是通過減少床日數(shù)來提高效率和經(jīng)濟效益。數(shù)據(jù)說明，在實施藥品零差率后，患者人均費用呈現(xiàn)下降的趨勢?；颊哓摀兴鶞p輕。

2.2 分類藥品比例的變化

藥品根據(jù)醫(yī)保可否報銷和是否屬于基本藥物情況分為四類，分別為國家基本藥物、浙江省增補非基本藥物、醫(yī)保合作醫(yī)療可報銷藥品、自費藥品。在實施藥品零差率政策后其所占比例發(fā)生變化，具體情況見表2。

國家基本藥物是同類藥物中療效、不良反應、價格、質量、穩(wěn)定性、使用方便性和可獲得性等方面綜合比較最佳或最有代表性的藥品。增補的非基本藥物是對《國家基本藥物目錄》的重要補充[2]。經(jīng)過增補，將這些必須的常用藥品納入基本藥物管理，由省統(tǒng)一采購，統(tǒng)一價格，切實降低了群眾就醫(yī)負擔．使群眾從中受益。

數(shù)據(jù)說明，實施藥品零差率后，醫(yī)生在選擇使用藥品時，藥品的使用種類有明顯的變化。其中國家基本藥物增加的幅度最大，其次為省增補藥物。而相反自費藥品的幅度則下降明顯。

2.3 醫(yī)院藥品結構的變化

實施藥品零差率后，為了彌補藥品收入的減少，我院在提高診治效率和調整藥品結構上做文章，盡量降低藥占比，減少藥品收入。其中抗菌藥物占比的大幅下降還和國家大力開展抗菌藥物專項整治有關。但是，國家鼓勵使用中草藥，而且中草藥還未納入零差率藥品范疇，所以中草藥占比不降反升。各類藥品的比例見表3。

藥占比標準是評價醫(yī)院綜合管理的重要指標，促進合理用藥是一國際難題，也是各國管理專家努力研究的方向[3]。浙江省二級甲等醫(yī)院評審標準中，對藥占比的要求為不超過50%，對抗菌藥物占比的要求為不超過28%。我院在實施藥品零差率前，藥占比和抗菌藥物占比也呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢，但下降幅度不顯著。在實施藥品零差率后，醫(yī)院領導更加重視藥品比例，采取了各種措施。藥品比例開始大幅度下降。這主要得益于藥品收入與醫(yī)院經(jīng)濟利益的脫鉤，各級醫(yī)院有內生的動力，對藥占比和抗菌藥占比進行控制。而相反，由于中草藥暫時不實行零差率銷售，使得中草藥的使用得到鼓勵，從而使中草藥占比有了一個明顯的提高。

3 討論

藥品在實行零差率前，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的存在，醫(yī)院可以通過增加藥品收入來增加醫(yī)院的業(yè)務總收入和利潤，從而彌補醫(yī)療服務的虧損。原來的藥品加成政策是在藥品不超過最高零售價的基礎上，按進貨價加成15%。也就是說，藥品價格越高，醫(yī)院所取得的利潤也越多，這就使得醫(yī)生開大處方，開高價藥。然而，公立醫(yī)院改革實施藥品零差率后，醫(yī)院就失去了從藥品上獲得經(jīng)濟利益的基礎。使得藥品收入和開具高價藥、大處方得到了控制。這一點從我院的藥品比例的數(shù)據(jù)上得到了初步的印證。

藥品收入的控制，依賴于藥品使用結構的調整。國家基本藥物制度的實施，又為醫(yī)院藥品使用結構的調整提供了保障。由于國家鼓勵使用基本藥物，從我院的基本藥物使用的數(shù)據(jù)上來看，基本藥物呈現(xiàn)逐步增長的態(tài)勢。

公立醫(yī)院改革藥品零差率的實施，切斷了醫(yī)院收入和藥品使用之間的聯(lián)系。使醫(yī)院一方面從藥品結構調整方面下功夫，采取使用基本藥物、控制藥品收入的增長等措施；另一方面從提高自身的工作效率上做文章，降低門診收費，縮短平均住院床日。從而為降低患者醫(yī)藥費用打下了良好的基礎。

[1]趙云員,王政,潘小炎.從《公立醫(yī)院改革試點的指導意見》看公益性與積極性均衡的體制安排[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理.

[2]覃正碧,汪志剛,宏程,等.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及其完善對策探討期[J].中國藥房,2008,19(14):1041-1042.

[3]李春鳳,韋歡.我院1999-2005年藥品使用動態(tài)監(jiān)測結果分析[J].中國藥師,2007,10(8 ):838-839.