蔣林

湖南省郴州市兒童醫(yī)院，湖南郴州 423000

真菌感染在NICU的發(fā)病率增加，特別是院內(nèi)獲得性真菌性敗血癥逐漸增多。由于臨床特異性不高，且多發(fā)生于早產(chǎn)兒，早期診斷有一定的困難。故提高對真菌性敗血癥的認(rèn)識很重要?，F(xiàn)將我院近幾年真菌性敗血癥的發(fā)病情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年4月在我院NICU住院患兒3513例，胎齡小于32周早產(chǎn)兒408例。發(fā)生真菌性敗血癥患兒共19例，其中男12例，女7例。早產(chǎn)兒16例，最小胎齡26周，最大胎齡31周，平均（28.20±1.52）周；出生體重730～1430g，平均（1058±352）g，出生體重＜1500g 12例，出生體重＜1000g 4例。足月兒3例，男2例，女1例，體重均為適于胎齡兒。19例患兒經(jīng)血培養(yǎng)確診真菌性敗血癥。真菌性敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，具有相應(yīng)的臨床體征和癥狀，同時血液真菌培養(yǎng)陽性。

1.2 方法

采用回顧性研究。對19例真菌性敗血癥的患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、侵入性操作、相關(guān)輔助檢查、治療與轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行記錄確診并總結(jié)和分析。所有病例在出現(xiàn)癥狀后均同時在不同部位抽取2份血樣送檢血培養(yǎng)，PICC置管者拔管時除采不同部位血外同時送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性患兒常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，1例家屬拒絕檢查，1例未來得及檢查死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

16例早產(chǎn)兒生后12 h內(nèi)入院，其中15例合并呼吸窘迫綜合征，13例診斷宮內(nèi)感染，5例合并動脈導(dǎo)管未閉；3例足月兒中1例先天性全腸段型巨結(jié)腸行造瘺術(shù)術(shù)后因短腸綜合征住院2月，1例胎糞性腹膜炎腸穿孔手術(shù)治療，1例雙側(cè)乳糜胸行雙側(cè)胸腔引流。19例均行機械通氣治療，最長通氣時間51 d，最短術(shù)后麻醉清醒撤機。19例均行深靜脈置管，其中有8例行臍靜脈置管7 d后行經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC），PICC留置時間15～42 d。19例均在真菌感染前曾使用過2種以上廣譜抗生素，包括復(fù)達(dá)欣、拉氧頭孢、舒普深、美羅培南 和萬古霉素。19例均入院后曾行血培養(yǎng)檢查陰性，胎糞性腹膜炎腹腔液培養(yǎng)為糞腸球菌。1例母親產(chǎn)前患真菌性陰道炎，產(chǎn)時已治愈。

2.2 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)癥狀的時間為生后12～42 d，16例早產(chǎn)兒中發(fā)病時體重＜1000g2例，在1000～1500g10例，體重＞1500g4例，表現(xiàn)為頻繁呼吸暫停15例、反應(yīng)差11例、末梢循環(huán)灌注差9例、呼吸急促3例、驚厥1例。足月兒3例均有發(fā)熱，末梢循環(huán)灌注差。輔助檢查：外周血WBC計數(shù)異常16例，＜5.0×109/L 10例，＞20×109/L 6例；血小板計數(shù)＜100×109/L 14例；14例CRP升高（參考值0～10mg/L），其中10～30mg/L 8例，30～50 mg/L 6例；PCT增高8例，均在0.5～10ng/mL（參考值＜0.5ng/mL）。血培養(yǎng)近平滑假絲酵母8例，高里假絲酵母3例，都柏林假絲酵母2例、光滑假絲酵母3例，熱帶假絲酵母3例，清酒假絲酵母2例，白假絲酵母1例。19例中17例曾行腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查，其中1例CSF培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)一致，均為白滑假絲酵母菌，CSF白細(xì)胞與蛋白均增高，頭顱CT提示有片狀壞死，診斷為真菌性敗血癥合并真菌性腦炎。診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染5例，其中3例發(fā)生在同一周內(nèi)，且均為光滑假絲酵母。藥敏提示對二性霉素B和氟康唑敏感率為100%。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

15例出現(xiàn)癥狀后均立即拔除PICC 導(dǎo)管，2例癥狀出現(xiàn)在拔管后，2例因體重低，考慮存在穿刺困難，未拔管，經(jīng)PICC管給藥。19例均予氟康唑靜脈滴注6mg/（kg·d），并給予丙種球蛋白支持治療。血培養(yǎng)結(jié)果回報后，15例停用抗生素，4例因不能排除合并細(xì)菌感染仍繼續(xù)使用抗生素，氟康唑用藥時間5～37 d，平均19 d。治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，血象恢復(fù)正常，且連續(xù)2次復(fù)查血培養(yǎng)陰性。19 例患兒中17例治愈，1例超低出生體重兒病情危重，出現(xiàn)多器官功能衰竭，治療5 d無效死亡；2例懷疑真菌感染患兒經(jīng)PICC給予氟康唑患兒共治療6 d（用藥3天后再采血送檢）后癥狀無緩解，血培養(yǎng)持續(xù)陽性，拔管后分別治療25 d和30 d愈。1例診斷為真菌性腦炎患兒家屬因擔(dān)心后遺癥問題放棄治療自動出院。

3 討論

近年來，國內(nèi)NICU 真菌感染發(fā)生率較前明顯上升,已引起廣大醫(yī)護(hù)工作者的重視，相關(guān)報道也增多[2-4]。國內(nèi)外資料顯示[2,5]，真菌性敗血癥的的發(fā)病率與胎齡、出生體重、侵入性操作、靜脈營養(yǎng)及廣譜抗生素的使用密切相關(guān)。小胎齡、低出生體重的早產(chǎn)兒仍是真菌性敗血癥發(fā)生的主要群體。本資料中19例患兒有16例為早產(chǎn)兒、低出生體重兒。假絲酵母菌是早產(chǎn)兒真菌感染的主要病原體，近平滑假絲酵母菌的感染率有上升趨勢，本研究19例真菌敗血癥患兒中，近平滑假絲酵母菌8例，占42.1%，位居首位，遠(yuǎn)高于白假絲酵母菌的5.3%。與國內(nèi)報道相符[3,4,6]。

和其他細(xì)菌性敗血癥類似，新生兒真菌性敗血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。發(fā)熱在早產(chǎn)兒中較為少見，多見于足月兒。反應(yīng)差、拒乳、灌注差、頻繁呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受等為早產(chǎn)兒的主要臨床表現(xiàn)。對于表現(xiàn)出現(xiàn)在晚期早產(chǎn)兒時，應(yīng)高度警惕真菌感染可能。真菌性敗血癥可累及多個臟器，若中樞遭受感染時，預(yù)后不良。目前診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)仍是微生物培養(yǎng)。但由于存在假陰性可能，且時間長，容易導(dǎo)致治療延誤甚至漏診。本組中死亡患兒在出現(xiàn)癥狀時血培養(yǎng)陰性未引起足夠的重視，加強了抗細(xì)菌感染，待第2次血培養(yǎng)陽性時患兒已發(fā)展為多器官功能衰竭。早產(chǎn)兒尤其是晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)原因不明血小板減少，伴白細(xì)胞降低，需高度警惕真菌感染可能。CRP和PCT在真菌性敗血癥時可表現(xiàn)為輕、中度增高，缺乏特異性，部分患兒仍在正常范圍。提示臨床癥狀的觀察及高危因素的監(jiān)測仍是防治早產(chǎn)兒真菌性敗血癥的重點。近年來有報道[2]測血漿(1, 3)-β-D 葡聚糖（BG）可用于侵襲性真菌感染診斷，BG檢測具有較好敏感性和特異性，且迅速、簡便，2 h 即可出結(jié)果，血BG水平可作為真菌性敗血癥的診斷、療效及預(yù)后判斷的一個重要指標(biāo)。

真菌性敗血癥的高危因素較多，目前國外報道[7-9]主要包括早產(chǎn)、低出生體重、長期廣譜抗生素應(yīng)用、中心靜脈置管、機械通氣、長期靜脈營養(yǎng)、外科手術(shù)等。本組資料19例患兒均有上述高危因素存在，5例患兒明確存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染，且有爆發(fā)流行趨勢，由于處置措施得當(dāng)，避免重大院感事件發(fā)生。真氟康唑?qū)俳z酵母有極高的敏感性。本組患兒氟康唑敏感率高達(dá)100%，臨床顯示治療效果較好。在懷疑真菌感染或血培養(yǎng)陽性時，即使不能確定是否為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，也應(yīng)盡早拔管，本資料2例患兒拔管后癥狀明顯改善，但由于病例數(shù)少，有關(guān)院內(nèi)感染是否常規(guī)拔深靜脈置管仍是一個值得探討的問題。關(guān)于氟康唑預(yù)防性應(yīng)用的報道[10]提示該藥明顯降低VLBWI真菌感染風(fēng)險，且真菌耐藥性未見增加。目前對預(yù)防NICU真菌性敗血癥無特異方法，菌性敗血癥感染源仍是一個困擾臨床醫(yī)生的問題，本組資料中3例PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染聚集發(fā)生時行暖箱水槽、環(huán)境物表采樣、同病房其他患兒咽拭子及工作人員手培養(yǎng)時未發(fā)現(xiàn)同源菌生長，且僅聚集發(fā)生過1次后未再出現(xiàn)。加強手和環(huán)境衛(wèi)生、減少侵入性操作、合理使用抗生素是預(yù)防重點，此外若存在真菌感染高危因素時早期小劑量預(yù)防使用抗生素是降低院內(nèi)真菌性敗血癥的措施之一。

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