杜傳瓊

貴州省黔西南州人民醫(yī)院急診科，貴州黔西南州 562400

現(xiàn)階段，有機磷農(nóng)藥在我國具有最為廣泛的應用和最大的用量，對人畜均有一定的毒性，能夠造成城鄉(xiāng)居民急性中毒。全國有機磷中毒發(fā)病幾率達到45%以上。臨床依據(jù)明確的服毒史或皮膚接觸史，并將其和患者典型的臨床表現(xiàn)有機結(jié)合起來，很容易對其進行診斷，及時對其進行搶救治療，能夠挽救患者的生命[1]。本文選取我院2010年1月—2013年6月收治的36例危急重癥有機磷中毒患者，對其臨床資料進行回顧性分析?，F(xiàn)對全部患者的診斷、急救效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2010年1月—2013年6月3年以來收治的36例危急重癥有機磷中毒患者的臨床資料，其中男性患者25例，女性患者11例，年齡18～65歲，平均年齡（35.8±10.6）歲。其中樂果中毒7例，甲胺磷中毒5例，敵敵畏中毒18例，甲拌磷中毒5例，混合農(nóng)藥中毒1例。多數(shù)患者均有服毒史，部分為皮膚接觸?？诜卸景l(fā)病時間在10 min～2 h，皮膚接觸2～6 h。臨床表現(xiàn)有毒蕈堿樣癥狀（M樣）、煙堿樣（N樣）癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。合并不同程度的肺水腫、腦水腫、呼吸系統(tǒng)衰竭、抽搐及昏迷等等，且血膽堿酯酶活力下降到30%以下，可判斷患者為危急重癥有有機磷中毒。

1.2 急救措施

1.2.1 做好呼吸功能的觀察 呼吸衰竭是急性有機磷農(nóng)藥中毒主要的死亡原因，因此對于呼吸衰竭的救治是提高其搶救成功的關(guān)鍵。給予輸氧、心電監(jiān)護等，密切患者患者的呼吸深淺、頻率以及血氧飽和度的變化，保持呼吸道的暢通。一旦發(fā)生呼吸機麻痹時應立即行氣管插管外接呼吸機輔助呼吸，情況允許轉(zhuǎn)EICU進一步搶救治療。

1.2.2 快速清除有毒物 ①對危急重癥患者進行徹底洗胃，我院采用1%溫鹽水，溫度在25～38℃之間，禁止大量清水洗胃，防止水中毒性腦病的發(fā)生；在洗胃的過程中，應保持氣道暢通，保證出入量的均衡。中毒者皮膚黏膜有污染者應該使其脫離污染源，脫掉被污染的衣物，為患者清理身體毛發(fā)和指甲，使用溫鹽水清洗皮膚，注意水溫不宜過高，以免皮膚血管擴張從而加快毒物的吸收。②在對中毒者進行徹底洗胃以后，保留胃管，持續(xù)引流胃液，并多次少量液體洗胃，2～3 d后引流液無農(nóng)藥味時將胃管拔除。③留置導尿管，幫助患者排尿，記錄24 h尿量，積極輸液、利尿促使患者體內(nèi)毒物排泄。

1.2.3 采用特殊療效的解毒劑 我院臨床多采用新型抗膽堿藥：長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液），膽堿酯酶復能劑，氯解磷定注射液。應用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥。危急重癥患者應用長托寧首劑4～6 mg肌注，0.5 h～45 min，中毒癥狀未消失、膽堿酯酶活性＜50%，再給首劑藥半量1～2次，密切貫徹阿托品指征，酌情予維持劑量。長托寧優(yōu)點：①拮抗M受體效應強。②還有拮抗N受體作用。③具有中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)雙重抗膽效應。④不引起心動過速。⑤半衰期長，無需頻繁給藥。⑥不良反應比阿托品小。氯解磷定應用：危急重癥首劑1.5～2.0 g肌注，密切觀察1 h后1.0+生理鹽水10～20 mL靜脈注射，qh后連續(xù)2次，q2h連續(xù)3次，然后逐漸延長時間并酌情減量0.5～1.0gq3～4h、q6～8h或q8～12h。直到農(nóng)藥中毒癥狀完全消失，監(jiān)測全血膽堿酯酶活性＞60%（我院監(jiān)測血清膽堿酯酶），可停藥觀察。一般臨床多采用氯磷定，它的水溶性很好，副作用很小，對患者進行靜脈應用或者肌注都行。

2 結(jié)果

在本次研究36例患者中，3例患者服用有機磷的量過大，導致在搶救過程中當場死亡，搶救成功率達到91.67%。余下的34例患者進行進一步治療，經(jīng)過一周左右的治療和停藥觀察，對出院后的患者進行隨訪，均沒有死亡，治愈率達到100%。

3 討論

3.1 徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵

首先，合理選用洗胃液，敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，對硫磷中毒禁用高錳酸鉀洗胃，防治毒性增加。其次，選用口徑粗大的胃管，防止出現(xiàn)患者體內(nèi)的物質(zhì)堵塞胃管，需要重新插入胃管的情況發(fā)生，胃管從中毒者的口腔或者鼻腔插入，在插進去之前清理中毒者口、鼻子內(nèi)的其它異物，從而不耽誤搶救時間。強調(diào)保留胃管，以便重復洗胃，持續(xù)引流，徹底清除毒物。

3.2 建立靜脈通道，同時保持呼吸道暢通

對于急危重的中毒患者應該分別建立兩條靜脈通道，一條用來入急救藥物，另一條用來補充溶液，從而擴充血容量。保留中毒者的血液標本，進行動態(tài)檢測膽堿酯酶的活力，從而科學指導臨床用藥[4]。此外，還必須及時清理掉中毒者口、鼻腔內(nèi)的分泌物，防止這些物質(zhì)被患者吸入呼吸道從而導致窒息的現(xiàn)象發(fā)生。對于呼吸困難的患者，及時給予氧氣吸入，定時觀察患者的呼吸節(jié)律變化、有沒有出現(xiàn)煩躁不安、口唇發(fā)紅等缺氧的不良癥狀。一般情況下，危重的有機磷中毒患者呼吸道分泌物很多，在急救過程中，需要提前做好氣管插管、負壓吸痰以及切開氣管等急救的用品，注意不能使用巴比妥類以及嗎啡等影響呼吸中樞的藥品。

3.3 一般護理措施

有機磷中毒患者身體常常會出很多汗，應該及時更換危重患者的床單和內(nèi)衣，保持其皮膚干燥，防止發(fā)生褥瘡。采用溫水或者醇浴的方法為患者降溫[5]。對患者洗胃以后，對于病情較嚴重的患者禁止吃食物1～3 d，等到患者病情穩(wěn)定以后再允許其進食，進食主要以液態(tài)流質(zhì)類型食物為主，慢慢過渡到普通食物。危急重癥患者盡可能轉(zhuǎn)EICU治療，加強口腔、尿道口、皮膚防褥等護理及呼吸機管道、氣管插管護理。口服中毒患者禁食至少3 d，病情穩(wěn)定以后以流質(zhì)清淡飲食為主。

3.4 危急重癥有機磷中毒主要死因

危急重癥有機磷中毒主要死因：肺水腫、呼吸衰竭、休克、腦水腫、心跳驟停等。對癥治療重在維護心、肺、腦等生命器官功能。包括：①保持呼吸道通暢，正確氧療，應用機械通氣；②休克予血管活性藥物；③腦水腫予甘露醇和糖皮質(zhì)激素脫水；④心跳驟停采取正確心肺復蘇技術(shù)。

綜上所述，急危重有機磷中毒患者發(fā)病較急，病情變化較大，必須采取正確的措施進行及時的搶救和治療，才能挽救患者生命。

[1] 史云峰.突擊量氯解磷定救治急性有機磷農(nóng)藥中毒的體會[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8(24)：137-138.

[2] 代玉平.有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎臨床治療分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(8):1263.

[3] 唐文杰.急性有機磷毒物中毒的救治思路和進步[J].醫(yī)學研究生學報，2011(8):785-788.

[4] 姜華.有機磷農(nóng)藥中毒4例誤診病例分析[J].吉林醫(yī)學，2011，32(23)：4953.

[5] 韓麗.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥有機磷農(nóng)藥中毒淺識[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，1(7):70-71.