廖宗慧

廣西桂林市永?？h人民醫(yī)院，廣西桂林 541800

白內(nèi)障是困擾我國老年人的首要致盲眼病，隨著社會老齡化的加劇，該病發(fā)病率逐年上升，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示目前我國有約5000萬白內(nèi)障患者，因該病致盲患者約500萬，且正以每年新增40萬致盲患者的數(shù)字增長[1]，因此白內(nèi)障疾病也愈發(fā)受到關(guān)注。有研究認(rèn)為白內(nèi)障雖然在盲目和低視力病例中所占比例較高，但可以通過積極預(yù)防及病后手術(shù)治療進(jìn)行控制，已發(fā)病患者經(jīng)手術(shù)治療后幾乎全部能恢復(fù)到正常視力水平。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為2008年5月—2012年10月參與白內(nèi)障復(fù)明行動中的患者150例（156眼），男78例（72眼），女72例（84眼），年齡31～78歲，平均年齡（52.3±21.1）歲，其中老年性白內(nèi)障121例（127眼），并發(fā)性白內(nèi)障20例（20眼），外傷性白內(nèi)障9例（9眼），術(shù)前視覺光感至0.1，晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅴ級。術(shù)前常規(guī)查體，手術(shù)器械采用蘇州眼科手術(shù)顯微鏡，角膜曲率計，眼科AB超，以SPK-Ⅱ公式計算所需人工晶狀體屈光度，粘彈劑采用上海其勝透明質(zhì)酸鈉，人工晶體應(yīng)用河南宇宙人工晶狀體公司生產(chǎn)的PMMA一體式人工晶體。

1.2 方法

由兩位經(jīng)驗豐富主治醫(yī)師行手術(shù)，術(shù)前1h給予復(fù)方托吡卡胺散瞳，愛爾卡因表面麻醉（外傷白內(nèi)障患者可加用利多卡因予球后麻醉），于眼球正上方做鞏膜隧道切口，切口大小由核大小決定，分離至透明角膜后穿刺板層切口入前房，此時注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，于晶狀體和后囊之間注入黏彈劑，晶狀體入前房后擴大切口，保證內(nèi)口大于外口1～2mm，充分水核分離后，用注水圈匙將晶狀核娩出，殘留皮質(zhì)注吸后在前房和囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)或睫狀溝，吸除殘留黏彈劑，觀察切口是否滲漏，行球結(jié)膜修復(fù)后注射地塞米松2mg，術(shù)畢包扎。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后1d視力≥0.5的83眼（53.2%），術(shù)后脫殘（矯正視力≥0.3）141眼（90.4%），脫盲（矯正視力≥0.05）155眼（99.4%），術(shù)后3d視力≥05的104眼（66.7%），術(shù)后脫殘148眼（94.8%），脫盲155眼（99.4%）。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中出現(xiàn)虹膜根部斷裂2眼（1.28%），后囊膜破裂1眼（0.64%），術(shù)后角膜水腫眼11例（7.05%），虹膜炎性反應(yīng)19眼（12.17%），上述所有并發(fā)癥經(jīng)對癥治療均在1周內(nèi)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)晶體移位、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。

3 討論

手術(shù)治療是治療白內(nèi)障最有效的方式，臨床上最常見的兩種手術(shù)方式有兩種即白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)和小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，超聲乳化吸出術(shù)切口小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，視力恢復(fù)較快，是相對較好的手術(shù)方式[2]，但其手術(shù)設(shè)備費用高昂，操作復(fù)雜，對術(shù)者要求較高，給患者帶來較重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，一般在大型?？漆t(yī)院開展較多，而小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相對來說手術(shù)時間短、費用低廉、操作簡單，更適合基層醫(yī)院及大范圍普查治療中應(yīng)用，且其治療效果理想，與超聲乳化吸出術(shù)治療對視力恢復(fù)效果沒有顯著差異[3]。另外，兩種手術(shù)方式治療指證亦有不同，對于超聲乳化吸出術(shù)來講，其對軟核白內(nèi)障治療優(yōu)勢明顯，對硬核白內(nèi)障，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及程度隨硬度增加而增加，臨床上治療Ⅳ級硬核以上白內(nèi)障為達(dá)到吸出效果，不得不加大超聲能量，且碎核時間增長，難免給患者角膜內(nèi)皮及后囊膜帶來損傷，虹膜根部斷裂及后囊膜破裂發(fā)生率增加[4]。因此有專家建議臨床實踐中對于Ⅳ級以上硬核白內(nèi)障患者盡量減少超聲吸出術(shù)的使用頻率[5]。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)手術(shù)方式簡單，娩硬核不受晶體核硬度制約，且晶體核硬度越大更有利于摘除，同時此手術(shù)方式注吸干凈皮質(zhì)時間縮短，對角膜內(nèi)皮及后囊膜損傷程度較輕。采用小切口白內(nèi)障摘除術(shù)對患者視力恢復(fù)同超聲乳化吸出術(shù)沒有顯著差異，而該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且經(jīng)濟實用，成為白內(nèi)障復(fù)明行動中的首選治療手段[6-7]。

在本組研究中，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括虹膜根部斷裂、后囊膜破裂，角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后均在1周內(nèi)恢復(fù)，且未出現(xiàn)晶體移位、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。但總體手術(shù)治療效果尚理想，并發(fā)癥發(fā)生率及程度較低，經(jīng)治療后可恢復(fù)，說明小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療白內(nèi)障的明顯優(yōu)勢。在手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前充分軟化眼球降低眼內(nèi)壓是非常關(guān)鍵的一步，有的患者體質(zhì)量較高在治療中極容易發(fā)生玻璃體脫出等危險情況，眼球軟化不夠、眼壓過高則可能在娩核及抽吸皮質(zhì)時造成虹膜和后囊膜向前膨隆，操作不慎，傷及角膜內(nèi)皮及后囊膜[8]。另外切口長度以6mm左右為宜，根據(jù)晶狀體核大小上下調(diào)整，有經(jīng)驗醫(yī)師可以體會到切口需比超聲乳化吸出術(shù)切口大1mm左右，術(shù)后不必縫線，散光程度輕，術(shù)后很快恢復(fù)視力。手術(shù)結(jié)束后于鞏膜隧道切口處間斷縫合1針，可牢固閉合小切口，防止術(shù)后因患者揉眼或咳嗽時導(dǎo)致前房變淺，虹膜脫出等并發(fā)癥發(fā)生[9]，盡可能減少不必要的麻煩。此外，為防止在娩核中虹膜脫出及嵌頓，避免前房維持不良導(dǎo)致娩核或抽吸皮質(zhì)時后囊膜破裂，隧道內(nèi)口邊緣同鞏膜切口邊緣應(yīng)保持至少3 mm的距離。術(shù)前對患者晶狀體核顏色、患者年齡及有無高度近視等情況進(jìn)行綜合分析，準(zhǔn)確預(yù)估晶狀體核硬度、直徑及厚度，以便在手術(shù)過程可以有針對性的根據(jù)核大小擴大隧道切口利于娩核，反復(fù)或強行娩核極容易導(dǎo)致虹膜根部斷裂及后囊破裂等并發(fā)癥的出現(xiàn)[10]，本例中出現(xiàn)的1例虹膜根部斷裂就于此有關(guān)，術(shù)前檢查評估同術(shù)中所見并不完全一致，隧道切口處理不當(dāng)所致。在手術(shù)中我們還發(fā)現(xiàn)手法碎核時保證注入足量的黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮和后囊十分重要，操作中手法應(yīng)靈活、協(xié)調(diào)，用力適當(dāng)，防止晶狀體核在前房內(nèi)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)損傷后囊膜，且盡量在晶狀體核游離出一半以上之后再以圈匙娩核，防止圈匙介入過多損傷角膜細(xì)胞。

[1] 趙堪興,楊倍增.眼科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:315

[2] 李愛玲.晶狀體超聲乳化吸出術(shù)治療青光眼術(shù)后白內(nèi)障的療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2009，15:497-498.

[3] 冀哲.白內(nèi)障小切口囊外摘出術(shù)與超聲乳化吸出術(shù)的療效比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志: 綜合版，2011，34:26-28.

[4] 俞曉藝,趙岐,王星,等.超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療晶狀體半脫位的技術(shù)探討[J].國際眼科雜志，2009，9:1276-1278.

[5] 陳宏民.小切口手法白內(nèi)障手術(shù)在復(fù)明行動中的觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32:64-65.

[6] 崔力,張月梅,王昱芳，等.小切口白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)臨床效果評價[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6:154-154.

[7] 蔡衛(wèi)華,劉衛(wèi)東.手法小切口白內(nèi)障手術(shù)在基層復(fù)明工程中的應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31:233-234.

[8] 王慧娟,杜進(jìn)發(fā),劉松玲.等.改良手法小切口白內(nèi)障青光眼聯(lián)合術(shù)療效觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31:447-448.

[9] 張磊,貝明珍,曹曉濱.手法小切口白內(nèi)障摘出術(shù)后角膜散光變化的研究[J].國際眼科雜志，2010，10:2363-2364.

[10] 霍昭.白內(nèi)障小切口囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)臨床觀察[J].國際眼科雜志，2009，9:1806-1807.