施益農(nóng) 白月雙

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京210000；2 江蘇省第二中醫(yī)院，南京210017）

中醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生在中醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)一般在1個月左右，兒科診療工作在了解病情、醫(yī)患交流、體檢診斷、治療途徑和用藥計量等方面都有顯著的特點(diǎn)和難點(diǎn)，同時由于實(shí)習(xí)生實(shí)踐機(jī)會較少，兒科臨床帶教老師要使實(shí)習(xí)醫(yī)生在這不長的時間里熟悉中醫(yī)兒科的基礎(chǔ)理論、基本技能和臨床診治能力是相當(dāng)困難的。本文分析歸納了在教學(xué)中提升臨床老師帶教能力、突出中醫(yī)兒科特色重點(diǎn)、減輕實(shí)習(xí)醫(yī)生心理壓力和培養(yǎng)他們與患兒及家長溝通能力等方面的難點(diǎn)，就如何解決這些問題進(jìn)行了專項探討，現(xiàn)分述如下。

1 提升中醫(yī)兒科帶教能力

兒科臨床老師診療工作量較大，在繁重的治療中重視并落實(shí)帶教任務(wù)是有一定的困難，因此醫(yī)院要教育帶教老師認(rèn)識到自己不僅是醫(yī)生，也是教師，應(yīng)當(dāng)為人師表，增強(qiáng)為醫(yī)學(xué)教育做貢獻(xiàn)的精神，明白帶教不是負(fù)擔(dān)而是責(zé)任。在帶教中要明確重點(diǎn)，緊扣特點(diǎn)，解決難點(diǎn)，提高教學(xué)效率。著力提升師資水平是搞好臨床帶教的關(guān)鍵，對帶教老師的基本要求是：自覺學(xué)習(xí)本專業(yè)和教育學(xué)知識，有較強(qiáng)的帶教意識，有較好的教學(xué)表達(dá)能力，增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的綜合素質(zhì)；要掌握中西醫(yī)兒科專業(yè)知識、技能的特色內(nèi)容并傳授給學(xué)生，注重使實(shí)習(xí)醫(yī)生中西醫(yī)知識融會貫通。帶教老師是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，只有在帶教中明確重點(diǎn)，緊扣特點(diǎn)，才能解決難點(diǎn)，提高教學(xué)效率。因此還應(yīng)在以下三方面強(qiáng)化老師的能力。

1.1 專業(yè)技術(shù) 中西醫(yī)兒科在小兒生理、病理、生長發(fā)育、解剖、體檢診斷和理化檢查正常值等方面都有特點(diǎn)難點(diǎn)。臨床帶教老師要有針對性地掌握兒科中醫(yī)理論要素和西醫(yī)臨床特點(diǎn)，了解中西醫(yī)治療相關(guān)疾病各自的優(yōu)勢和組合方案，增強(qiáng)對疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)見能力。通過門診帶教、教學(xué)查房、病例討論和講座培訓(xùn)等形式講授具體的知識技能。并能設(shè)計相對應(yīng)的教學(xué)方案，不斷提高教學(xué)水平。在書寫教案上，帶教老師要能編寫課程計劃、講稿教案、教學(xué)幻燈等各類教學(xué)材料，能對學(xué)生試診單進(jìn)行正確批改，輔導(dǎo)醫(yī)學(xué)論文和一般科研計劃的寫作。

1.2 表達(dá)溝通 帶教老師要經(jīng)常學(xué)習(xí)應(yīng)用教育心理學(xué)知識，了解語言表達(dá)藝術(shù)和肢體語言的作用，進(jìn)行以激勵為主的教學(xué)。能采用不同的表達(dá)方式在門診、病區(qū)、示教室等處進(jìn)行相應(yīng)的臨床帶教和上課，實(shí)施各項教學(xué)計劃，落實(shí)考核檢查制度，對謬誤進(jìn)行及時整改。

1.3 組織管理 帶教老師要對實(shí)習(xí)醫(yī)生和教學(xué)過程進(jìn)行管理，要能對實(shí)習(xí)醫(yī)生的特長、缺點(diǎn)、性格和知識情況進(jìn)行觀察、分析；針對實(shí)習(xí)醫(yī)生的不同情況，揚(yáng)長避短，因材施教，制定、調(diào)整教學(xué)計劃，采取有力措施克服管理上的困難，將既定教學(xué)計劃實(shí)施到位。

帶教老師還要注意正確處理三類問題：①實(shí)習(xí)醫(yī)生的共性和個性：要針對普遍存在的問題進(jìn)行集體教育，同時把握每個實(shí)習(xí)生不同的性格特點(diǎn)、實(shí)習(xí)階段和學(xué)習(xí)基礎(chǔ)來實(shí)施差異化的管理。②集中和個別教學(xué)：對一些通用醫(yī)學(xué)知識、技能可進(jìn)行集中教學(xué)，而對不同的病種、不同學(xué)習(xí)程度的實(shí)習(xí)醫(yī)生可進(jìn)行差異化教學(xué)。③醫(yī)療與教育時間的分配：臨床老師和實(shí)習(xí)生都要承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，老師要合理分配好醫(yī)療和教學(xué)時間，多樣化地身教言傳給實(shí)習(xí)醫(yī)生，切實(shí)保障教學(xué)任務(wù)的完成。

2 克服實(shí)習(xí)醫(yī)生不良心理

兒科診治是一項繁瑣、細(xì)致又需要極大耐心的工作，現(xiàn)在實(shí)習(xí)醫(yī)生大多為獨(dú)生子女，生活條件較好，部分實(shí)習(xí)醫(yī)生缺少熱情主動、吃苦耐勞的精神。因?yàn)榄h(huán)境改變，會產(chǎn)生一些不適應(yīng)的心理，影響兒科臨床實(shí)習(xí)的積極性。

2.1 煩躁及怯懦心理 兒科醫(yī)生面對的是哭鬧不配合的小患者及緊張、焦慮的家長，往往一個小孩有兩個甚至四五個家屬圍著，造成環(huán)境嘈雜；且患兒病情變化快，自我表達(dá)和認(rèn)知能力差，診治他們比成人有較大難度，因此兒科醫(yī)生要承擔(dān)很大的心理壓力。實(shí)習(xí)醫(yī)生初到兒科對此容易產(chǎn)生煩躁及怯懦心理，帶教老師要教育他們充分認(rèn)識到兒科工作需要愛心、責(zé)任心，更需要耐心，不管工作環(huán)境有多么吵鬧，都要耐心聽取病兒與家長的敘述，耐心檢查病兒，耐心開導(dǎo)病兒積極配合診治，甚至還要耐心聆聽病兒的哭鬧。無論周圍發(fā)生任何不快，都要有序完成診療工作，只有這樣，才能獲得患兒與家長的信賴與尊敬。

2.2 不自信及依賴心理 兒科醫(yī)生往往處在一個喧鬧，緊張，患兒病情易變的工作環(huán)境；工作的繁重，環(huán)境的不佳，家長的不信任都容易影響兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生的積極性和主動性，使他們難以自信，產(chǎn)生較重的依賴心理，總希望帶教老師保姆式的全程呵護(hù)。帶教老師要經(jīng)常教育他們不要總在內(nèi)心暗示自己 “我不行”，要努力學(xué)習(xí)專業(yè)方面知識，勇于進(jìn)行醫(yī)患交流和診治操作；實(shí)習(xí)醫(yī)生知識面豐富了，技能逐步熟悉了，自然會有自信，從而克服依賴心理，增強(qiáng)學(xué)醫(yī)的積極性和主動性。帶教老師還要通過自身努力，不斷取得治療效果，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生信服中醫(yī)兒科的高度醫(yī)學(xué)價值，并鼓勵他們參與診療，在此過程中學(xué)習(xí)與提高，增強(qiáng)學(xué)習(xí)成才的信心，通過潛移默化，從根本上鞏固專業(yè)思想。

3 醫(yī)患溝通

兒科又稱 “啞科”，患兒沒有或不完全具有表達(dá)感受病情的能力，實(shí)習(xí)醫(yī)生面對煩鬧少知的患兒和焦慮迷茫的家長，要得到準(zhǔn)確的疾病信息是很大的難題。而最好的方法就是與患兒和家長進(jìn)行良好溝通，因此，臨床帶教老師教會實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)好與患兒及其家長的溝通，掌握一定的交流技能很有必要。

3.1 與患兒溝通 兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生首先要學(xué)會通過交流去影響患兒，了解患兒的真實(shí)感受。初次接觸患兒要以親切和藹的情感表達(dá)消除患兒的緊張情緒及戒備心理，努力拉近與患兒之間的距離，要親切詢問患兒一些熟悉的事情，鼓勵患兒自我介紹或提出疑問。帶教老師應(yīng)教會他們根據(jù)不同年齡患兒的語言表達(dá)能力及理解水平選擇用語，盡量采取肯定的談話方式和患兒熟悉的詞句，以利于患兒理解配合；在患兒敘述時，應(yīng)以誠懇的態(tài)度表示接受與理解，不能敷衍了事；談話時還要注意語氣、頓挫、聲調(diào)、音量和速度，以促進(jìn)溝通的順利進(jìn)行；檢查患兒時動作要輕柔，對哭鬧抗拒的要進(jìn)行安撫。老師要教育實(shí)習(xí)醫(yī)生增強(qiáng)愛心和責(zé)任心，加強(qiáng)以病人為中心的服務(wù)理念，學(xué)會寬容和善待病人，鼓勵他們主動參與交流，逐漸體會、領(lǐng)悟兒科醫(yī)患溝通的獨(dú)特藝術(shù)。

3.2 與家長溝通 老師要教育實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會聽患兒家長敘說，要聚精會神、態(tài)度認(rèn)真，且要重視對信息的反饋。應(yīng)掌握糾正話題的技巧，當(dāng)家長離題萬里時，要適時自然地引入正題。要急家長之所急，表達(dá)對患兒及其家長的同情、關(guān)心和體貼，應(yīng)多說安慰性語言、鼓勵支持性語言和勸說解釋性語言；要想使談話繼續(xù)，可采用開放式交談；要想獲得需要的信息，可采用誘導(dǎo)式語言；跟心情憂郁的家長交談，宜采用疏導(dǎo)式語言等。有時幾種交流方式還可以穿插運(yùn)用，忌用枯燥、生硬，甚至諷刺挖苦、沖撞無禮的語言，中國的語言豐富多彩，具體運(yùn)用時應(yīng)因人、因時、因地、因事而異。

4 突出中醫(yī)兒科特色

中醫(yī)兒科重視辨證論治的準(zhǔn)確性，望診、聞診、切診等技能有著顯著的中醫(yī)特色，帶教老師應(yīng)著重加以訓(xùn)練，使實(shí)習(xí)醫(yī)生能詳細(xì)、準(zhǔn)確地獲取證候資料。

4.1 望診 由于小兒有其生理、病理特點(diǎn)，病情反應(yīng)也與成人不同，且患兒不能正確訴說病情，加上就診時啼哭叫擾，影響脈象氣息，給診斷造成很大困難，故歷代中醫(yī)兒科醫(yī)家把望診列為四診之首?！队卓畦F鏡·十傳》指出小兒 “皆以望面色，審苗竅為主”，中醫(yī)望診包括望神色、望形態(tài)、審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋等。有些望診會引起患兒不適及反抗，如察口、察舌，應(yīng)放在四診其他項目完成之后再進(jìn)行；望診的重點(diǎn)是察舌苔、指紋、面色和精神，難點(diǎn)是認(rèn)明色澤，正確進(jìn)行中醫(yī)的寒熱虛實(shí)等辨證，老師要帶學(xué)生多對比觀察。

4.2 聞診 兒科聞診是用聽覺和嗅覺輔助診斷疾病的方法，啼哭是小患兒的一種語言，在臨床中除了不同疾病所致各種啼哭外，還要排除饑餓、恐懼、尿布潮濕等非疾病因素引起的啼哭，區(qū)別不同的啼哭和氣味對正確進(jìn)行中醫(yī)八綱辨證，診斷病證有莫大的作用，需要實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會細(xì)致對比。

4.3 切診 兒科切診因小兒合作少較難進(jìn)行，重點(diǎn)是對骨骼發(fā)育、皮膚肌肉、寸口脈象、腹部等處的檢查感受，難點(diǎn)是要在很短時間內(nèi)對不同年齡小兒的生長發(fā)育和疾病征候進(jìn)行區(qū)分診斷，老師要先帶學(xué)生多溫習(xí)有關(guān)基礎(chǔ)理論，再在臨床加以體驗(yàn)，要注意動作溫和保護(hù)患兒。

在臨床帶教中，還要突出中醫(yī)兒科在藥方用量、內(nèi)病外治、推拿按摩等方面的特色，以開拓實(shí)習(xí)醫(yī)生思路，增強(qiáng)他們的求知欲望，充分調(diào)動學(xué)習(xí)興趣和積極性；在講解具體病癥時，要重點(diǎn)講解中醫(yī)的辨證治法，加深印象，使他們更好地掌握兒科重點(diǎn)知識，并能較熟練地運(yùn)用到實(shí)際工作中。

5 小結(jié)

中醫(yī)兒科臨床帶教肩負(fù)著中醫(yī)兒科事業(yè)未來發(fā)展的光榮使命，兒科的特殊性給臨床帶教帶來一定的困難，本文通過對中醫(yī)兒科臨床帶教的諸多難點(diǎn)進(jìn)行分析歸納，并研討改進(jìn)的各項對策，以期促進(jìn)中醫(yī)兒科臨床帶教質(zhì)量的進(jìn)一步提高。