李蘭波 顏 紅 周榮欣 趙翠巧 侯艷平

（河北省容城縣人民醫(yī)院，容城071700）

臨床運用地黃的經(jīng)驗體會

李蘭波 顏 紅 周榮欣 趙翠巧 侯艷平

（河北省容城縣人民醫(yī)院，容城071700）

本文分析了歷代主要醫(yī)家在選擇使用熟地黃、生地黃、鮮地黃三者之間的學術(shù)特色；并提出臨床運用生地黃的幾點要領(lǐng)。

地黃；治療應用；補心；補益肝腎；補陰

地黃為玄參科植物地黃Rehmannia glutinosa Libosch的新鮮或干燥塊莖。鮮用習稱“鮮地黃”，干品習稱“生地黃”。主產(chǎn)于河南、河北、內(nèi)蒙古及東北三省，全國大部分地區(qū)均產(chǎn)。秋季采挖，除去蘆頭、須根和泥沙，鮮用；或?qū)⒌攸S緩緩烘焙至八成干，切片，干燥。生用。處方用名：地黃、生地黃、干地黃、鮮地黃、鮮生地黃。性味歸經(jīng)：甘、寒。歸心、肝、腎經(jīng)。功效：清熱涼血，養(yǎng)陰，生津。

唐代以前，只有干地黃與生地黃，唐代以后，才有熟地黃。現(xiàn)代所稱的“生地黃”即古之“干地黃”；古之“生地黃”，現(xiàn)謂“鮮生地”。

歷代醫(yī)家使用地黃，積累了很多寶貴經(jīng)驗。在醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中，生地黃參與組方12方次，其中參與湯劑組方7方次。其在補肝腎時用干地黃，補心時用生地黃，而且用量都較大。例如，腎氣丸中用干地黃以補腎為主，比例是“地八山山四”，即干地黃八份，山萸肉、山藥各四份，干地黃的用量是山萸肉、山藥的兩倍；炙甘草湯，用生地黃以補心為主，用量是君藥炙甘草的四倍。其中生地黃用量最大的是防己地黃湯，用了2斤，炙甘草湯中用了1斤，百合地黃湯中用了1升，即使在《金匱要略》腎氣丸中，生地黃用量也高達8兩，其數(shù)量明顯大于方中其他藥物的用量。這種重用生地黃配伍組方治療急病雜癥的方式方法，是張仲景方藥應用的獨到經(jīng)驗和特色，也是張仲景學術(shù)思想的重要內(nèi)容和精華，值得后世借鑒。唐·孫思邈在《千金翼方》中雖載有“造熟地黃法”，但卻愛用生地黃，如在該書治虛勞的19個方子中，有1／3用地黃；而在用地黃的諸多方子中又有2／3是用生地黃，認為生地黃可以“補五臟內(nèi)傷不足”。宋代兒科醫(yī)家錢乙，以為小兒純陽，無須益火，用藥主張柔潤，一般在補腎時用熟地黃，如六味地黃湯；滋陰補血用干地黃或干地黃與熟地黃同用，如甘露飲；清心涼血用生地黃，如導赤散。張景岳以喜用熟地黃著稱，時人稱“張熟地”。針對時醫(yī)嫌熟地黃滯膩，恐中阻氣機，對痰飲、水泛、脾腎虛泄等均禁錮之的現(xiàn)狀，張氏指出：“有畏其滋膩者，則崔氏何以用腎氣丸而治痰??？有畏其滑泄者，則仲景何以用八味丸治腎泄？”殊不知有開有合，何慮中阻滯膩之憂哉！有泥于熟地黃補陰、滋膩生濕，必兼伍“滲利”之說者，張氏駁之“蓋氣虛者不可復行氣，腎虛者不可復利水。溫補即所以化氣，塞因塞用之妙也”。張氏創(chuàng)立的右歸飲、右歸丸；左歸飲、左歸丸……均重任熟地黃為主，擴熟地黃之妙用，駁滯膩之嫌疑，補前人之不逮。以上說明，歷代醫(yī)家在選擇使用地黃時，各有心得，值得我們學習。

我在臨床上喜用生地黃，一是作為滋補肝腎主藥，用于肝腎精血虛損的多種病證；一是“除痹”，治療痹證，尤多用于熱痹、虛痹等。在具體用法上可掌握以下幾點。宜生不宜熟。我們推崇張景岳，但不喜用熟地黃，嫌其滋膩壅滯。而生地黃能“逐血痹”、“除積聚”、“除痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），說明其性流動活潑、不膩不滯，所以喜用之。宜細不宜粗。地黃之細小者，一是不膩；二是容易煎透，所以喜用“細生地”。用量宜大。地黃只有大量使用，才能取得預期效果，一般而言，補肝腎時用15～30g，除痹時可用到30～60g。生地黃的大劑量使用報告，有的用量高達200多克，可謂世所罕見，令人難以置信，但是從效果來看，卻又神奇明顯。這些重用生地黃的許多文章都同時報道了所診治的相應病機和證候，實踐證明，在辨證施治精神的指導下，凡病因復雜，病癥特異，只要辨證準確，立法嚴謹，并選方貼切，用藥對證，且又配伍得當，就可大刀闊斧，重量應用，故其功專力猛，針對性強，療效顯著，此即是生地黃重量應用的原則和前提，而非盲目使用。這種特殊的用量，異常的用法，突出的效果，說明了生地黃的大劑量應用有一定的適應證候和臨床基礎(chǔ)。

配伍宜佐。若長期大量使用生地黃，防其礙胃，可在處方中輔佐一兩味理氣藥，如木香、砂仁、青皮、陳皮等；也可酌伍焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金等消導藥。

煎法宜活。地黃中含有一種致瀉物質(zhì)，可引起便溏，《本草綱目》言其：“生地黃性大寒，凡產(chǎn)后惡食作瀉，雖見發(fā)熱惡露作痛，不可用，用則瀉不止，凡見此證宜多加炮姜必自愈?！薄耙灰娖⑽柑撊酰蟊悴粚?，或天明即瀉，產(chǎn)后泄瀉，升降滯塞，藥宜通不宜瀉，湯液中禁入地黃”。但現(xiàn)代藥理研究，久煎后，該致瀉物質(zhì)可被破壞、又不影響滋陰效果。因此，臨床上可以病人大便情況，來決定煎藥時間。大便偏干者，只煎30min左右，令其潤便；大便偏溏者，煎藥時間要長，第一煎在50min以上，第二煎可在30min左右，這樣，既能達到滋陰的目的，又不致發(fā)生腹瀉。如治一習慣性便秘病人，大便1周1次，干球狀，且伴有胃脘脹滿、食欲不振、舌紅少苔、脈沉細無力，證屬氣陰兩虛，用補中益氣湯合增液湯，生地黃用到30g，每煎只30min，服藥1劑，大便即下。3劑后，大便轉(zhuǎn)為每日1次，胃脘脹滿消失，食欲轉(zhuǎn)佳；又治一慢性胃炎病人，胃脘脹滿疼痛、時輕時重已2年，大便稀溏，舌紅無苔，脈沉細而數(shù)，診為胃陰不足，以益胃湯加減，用細生地黃20g，囑第1次煎50min以上，服10劑后，胃脘脹滿疼痛消失，大便反而轉(zhuǎn)稠。以上2例病人，都因“陰虛”用生地黃，前者大便秘結(jié)，為了通便，生地黃沒有久煎；后者大便稀溏，故生地黃用細者且久煎50min以上，避免了致瀉的副作用。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.098

1672-2779（2013）-16-0132-02

吳義紅

2013-06-28）