劉良福 王 犇

（江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，撫州344000）

胃病從肝論治體會

劉良福 王 犇

（江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，撫州344000）

胃脘痛；從肝論治，臨證經(jīng)驗

胃病從肝論治，歷代醫(yī)家多有論述，葉天士 《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛案共計49案，其中有16案是從肝論治或肝胃同治的病例。葉天士說：“肝為起病之源，胃為傳變之所”“肝臟厥氣乘胃入膈”“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫”，“厥陰之氣上干，陽明之氣失降”。現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟也指出：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”，說明肝胃之間有著不可分割的病理聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家黃一峰治療胃脘痛，以通調(diào)氣機(jī)為綱，他認(rèn)為胃氣失于通降是本病的主要病機(jī)，氣滯又可以導(dǎo)致食積、痰濕、郁火、瘀血、傷陰等病理變化，使之久痛難愈。而胃氣之所以失于通降，首先與肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃息息相關(guān)，所以治療胃痛，十分重視疏泄肝氣以協(xié)助脾胃之氣的升降。胃之通降失司，則脾之清氣難以升發(fā)，故臨診用藥常升降并進(jìn)，常用黃連 （或龍膽草）配吳茱萸辛升苦降。

胃主受納，肝主疏泄。脾胃功能協(xié)調(diào)，必賴肝氣條達(dá)。反之肝不能正常疏泄，胃即呆滯不化，木抑則土滯，這是兩者之間不能互相為用，互相制約的緣故，所以胃病可以及肝，肝病亦可以連胃。因此，胃病的治療，不但要治胃，而且還應(yīng)治肝。臨床實踐證明，胃病初起屬實，久則虛實夾雜，寒熱交錯，進(jìn)一步由氣滯而致血瘀。因此，胃脘痛辨證不僅應(yīng)分辨寒熱虛實，而且還應(yīng)判明有無肝的臨床見證，諸如脅間脹痛，噯氣泛酸，嘔噦沖逆，精神抑郁等。若具有上述特征者，不論是何種胃痛，均可采用肝胃同治或從肝論治，大多可提高臨床療效。一般來說，胃痛與肝有關(guān)的常見證型是肝郁氣滯、肝寒犯胃、肝強(qiáng)脾弱、肝胃火郁、肝胃血瘀等類型，現(xiàn)分別論述如下。

1 肝郁氣滯

癥見胃脘脹滿，痛連兩脅，噯氣頻作，精神抑郁，食少，大便不暢，脈弦緩，苔薄白兼黃。病機(jī)多由肝氣郁結(jié)，橫犯于胃，故胃脘痛連兩脅。胃失通降，氣機(jī)阻滯，胃氣不順，則噯氣頻作，食少。精神抑郁、脈弦緩為肝郁之表現(xiàn)。治宜疏肝理氣，和胃降逆。方用四逆散加味。藥用：柴胡、白芍、枳殼、姜半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、黃連、吳茱萸、萊菔子、海螵蛸等。腹脹氣滯甚加佛手、木香、厚樸、大腹皮；噯氣泛酸加瓦楞子、浙貝母；口苦苔黃加黃芩；胃脘痛甚加郁金、川楝子、延胡索；食少納差加神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金。

例1：羅某，男，57歲。胃脘及兩脅疼痛近1月。胃脘及兩脅脹痛無規(guī)律，噯氣，大便稍結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦緩。處方：柴胡10g，白芍15g，枳殼15g，川楝子12g，延胡索10g，姜半夏10g，黃連4g，吳茱萸3g，茯苓15g，陳皮6g，海螵蛸15g，萊菔子12g，郁金10g，丹參15g。

服上方5劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼服7劑后，改六君子湯加味調(diào)理善后，1年內(nèi)痛未復(fù)發(fā)。

2 肝寒犯胃

癥見胃脘疼痛，喜按，得溫則減，嘔吐清冷涎沫，遇寒冷則痛，食納減少或得食則痛減，精神疲倦，舌質(zhì)淡，苔白潤滑，脈細(xì)緩或虛弦。病機(jī)多因胃虛肝寒上逆，濁陰上犯故嘔吐清冷涎沫。胃虛有寒，故遇寒痛甚，得溫則痛減。精神疲倦，舌淡苔白，脈細(xì)或虛為脾胃中陽不足之故。治宜溫肝散寒，和胃降逆。方用吳茱萸湯加味。藥用：吳茱萸、黨參、姜半夏、大棗、干姜、高良姜、黃連、萊菔子、海螵蛸等?？谙讯唷⒘髑逅由叭?；感寒痛甚加高良姜、香附；痛脹氣滯加木香、佛手，納差合六君子湯益胃補(bǔ)益。

例2：謝某，男，41歲。胃脘疼痛泛吐清水十余天。既往有胃潰瘍病史，治療后緩解，近10天來，胃脘疼痛又作，饑時及夜間痛作，得食稍緩，納差，喜熱飲，舌淡蒼白，脈沉細(xì)，按之無力。處方：吳茱萸5g，黨參15g，姜半夏10g，陳皮6g，茯苓15g，白術(shù)15g，砂仁（后下）4g，干姜4g，黃連3g，海螵蛸15g，萊菔子15g，白芍15g，瓦楞子15g，服上方5劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼服7劑痛減納增、嘔止，守方吳茱萸改4g，服7劑，隨訪半年，病未復(fù)發(fā)。

3 肝強(qiáng)脾弱

癥見胃脘隱痛，腹部攣急，喜暖，得溫則減，精神疲乏，肢體乏力，四肢欠溫，食納減少，大便軟而不爽，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈虛軟或細(xì)軟。病機(jī)為脾胃虛弱，肝木橫逆，故胃脘隱痛而腹中攣急，因其脾陽虛弱故四肢欠溫，精神疲乏，疼痛得溫則減。治宜柔肝補(bǔ)脾為主，補(bǔ)虛建中。方用黃芪建中湯加減。藥用：黃芪、桂枝、白芍、姜半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、吳茱萸、黃連、砂仁。脘腹痞脹加厚樸、大腹皮。

例3：鄒某，女，50歲。胃脘疼痛二十余年，加劇1月。近1月來疼痛加劇，饑時痛作，得熱食可緩，喜按，怕冷，時泛吐酸水，精神疲乏，大便挾不消化食物，消瘦，疼痛時常于半夜發(fā)作，舌淡，苔白，脈細(xì)弦。處方：炙黃芪20g，桂枝5g，白芍20g，姜半夏10g，黨參15g，黃連3g，吳茱萸4g，枳殼12g，海螵蛸15g，瓦楞子15g，茯苓15g，刺猬皮8g，萊菔子12g。服上方5劑后，諸癥見緩，精神轉(zhuǎn)佳。守方繼服7劑后，疼痛已罷，納增，改六君子湯加味又服10劑，以調(diào)理善后。

4 肝胃火郁

癥見胃脘部熱痛，痛勢急迫，心中煩躁易怒，嘈雜泛酸燒灼，口干口苦，大便不暢，苔薄黃或舌紅少苔，脈弦數(shù)。病機(jī)多為肝氣郁結(jié)，火熱犯胃，肝胃火郁故胃脘熱痛刺痛，煩躁易怒，嘈雜燒灼。肝火胃熱上乘則口干口苦，苔黃，脈弦。肝火胃熱傷陰，則大便不暢，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)為火熱傷陰之征。治宜疏肝泄熱，益胃養(yǎng)陰。方用左金丸、瀉心湯、一貫煎加減。藥用：黃連、吳茱萸、黃芩、大黃、北沙參、生地黃、蒲公英、白芍、海螵蛸、瓦楞子、干姜、姜半夏。肝郁較重者合四逆散加減。

例4：付某，女，38歲。胃脘脹悶疼痛、灼熱、嘈雜3月，伴噯氣，喉頭有梗塞感，納差，大便干結(jié)，煩躁，口干口苦，舌質(zhì)暗紅，苔黃少津，脈細(xì)弦而緩。處方：黃連4g，吳茱萸3g，黃芩10g，蒲公英20g，姜半夏10g，制大黃3g，厚樸12g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍15g，生地黃20g，延胡索15g，丹參15g，枳殼15g，海螵蛸15g，萊菔子15g。服上方5劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，唯喉頭仍有梗塞感，時有煩躁，守上方加柴胡10g服7劑后，改用一貫煎加味服7劑病愈。

5 肝胃血瘀

癥見胃脘痛有定處，按之痛劇或痛如刀割，食后痛甚，大便色黑，經(jīng)常隱血，甚或吐血，舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)，脈象緩澀。病機(jī)多因久痛入絡(luò)，胃絡(luò)損傷，肝血瘀滯故經(jīng)常便血，血瘀氣滯，阻而不通，故痛處不移而拒按，舌質(zhì)瘀點(diǎn)是瘀血阻滯之征。治宜活血化瘀，理氣止痛。方用失笑散合丹參飲加減。

例5：張某，女，42歲。胃脘痛5年，近半月疼痛加劇，痛如刀割不能按，食納差，消瘦，大便色黑，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀。處方：炒蒲黃6g，五靈脂10g，丹參12g，檀香6g，川楝子10g，延胡索15g，砂仁（后下）4g，白芍15g，白及10g，仙鶴草15g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，海螵蛸15g，瓦楞子15g。服上方5劑疼痛減，大便正常。繼服7劑后，痛止，大便潛血陰性，改六君子湯加味服7劑病愈。

綜上，胃痛從肝論治是以藏象學(xué)說為立論依據(jù)，臨床實踐也充分證明，肝胃之間有著密切的生理、病理關(guān)系，胃病治肝及肝胃同治，不失為良好的治療途徑，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，亦符合辨證論治之原則。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.113

：1672-2779（2013）-22-0147-02

吳義紅

2013-09-13）