★ 魯穎曄 王歡歡 柯雪愛

（浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053）

葉平教授為浙江省中青年臨床名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床、教學工作20余年，師承復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李超荊、李大金教授和浙江省中醫(yī)院王香桂教授；擅長中西結(jié)合診治反復自然流產(chǎn)、不孕癥，尤其是封閉抗體低下型反復自然流產(chǎn)，在省內(nèi)首創(chuàng)封閉抗體低下型反復自然流產(chǎn)的生殖免疫學檢測和配偶白細胞體外誘生免疫。筆者有幸隨師坐診，受益匪淺，現(xiàn)將葉師治療封閉抗體低下型反復自然流產(chǎn)的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機特點

反復自然流產(chǎn)相當于中醫(yī)學“滑胎”范疇?；ブ从凇度~氏女科證治·安胎》和《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，書中分別曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎”；“諾懷胎三五墮胎或小產(chǎn)應期而下的特點，稱為滑胎?！睔v代醫(yī)家對滑胎病因病機有詳細論述?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“孕婦氣血充足，形體壯實，則胎氣安固；若充任二經(jīng)虛損，則胎不成實。”《景岳全書》曰：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必已氣脈虧損而然。”《醫(yī)林改錯》曰：“先有淤血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而入，故先見血，血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”

葉師認為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，又感六淫之邪，致營衛(wèi)氣血失調(diào)、臟腑功能紊亂、濕熱瘀血內(nèi)生是本病的主要病機，臨床主要表現(xiàn)為氣虛腎虧證型，《素問·奇病論》曰：“胞絡者系于腎。”而“沖任之本在于腎”。腎精充足、腎氣旺盛則任脈通，太沖脈盛而能孕育。脾為后天之本，氣血生化之源，所謂“四季脾旺不受邪”即脾所運化的水谷精微，是人體免疫物質(zhì)的基礎。若先天不足，復損脾腎之氣，氣虛推動無力，瘀血阻滯胞脈，氣血則不能萌胎系胎，胎失所養(yǎng)，易致滑胎。

2 中醫(yī)治療方法

封閉抗體低下型反復自然流產(chǎn)的主要病機以氣虛腎虧為本，濕熱瘀血為標，孕前治以健脾益氣，補腎固沖；孕后補腎健脾，益氣安胎，并根據(jù)患者個體差異，隨癥加減?？诜痉綌M補中益氣湯加減：黃芪36g，黨參12g，白術(shù)18g，當歸6g，川芎6g，升麻12g，柴胡12g，陳皮12g，菟絲子30g。孕后去當歸、川芎加斛寄生12g、川斷12g、苧麻根30g、黃芩12g、生地12g、白芍12g、蘇梗12g。孕4月后再減苧麻根。黃芪性味甘溫，歸肺脾經(jīng)，功在益氣健脾，扶正升陽，《本草備要》認為黃芪“炙用補中、益元氣、溫三焦、壯脾胃?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“黃芪者，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！逼⑽附?，則氣血生化有源，氣可固胎而防墮，血能養(yǎng)胎而助長。菟絲子性味甘溫，入肝腎經(jīng)，補益肝腎，填精益髓而安胎，《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“千百味藥中，最善治流產(chǎn)之藥，菟絲子也?！秉h參較人參不溫不燥，能補養(yǎng)脾胃，潤肺生津，健運中氣。白術(shù)能去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃。當歸養(yǎng)血和營，協(xié)黨參、黃芪補氣養(yǎng)血；陳皮調(diào)理氣機，使諸藥補而不滯。升麻、柴胡協(xié)同黨參、黃芪升舉清陽。全方脾腎雙補，共奏固攝安胎之效。

3 典型病例

施某，女，34歲，已婚，2012年8月29日初診?；颊咴?008年12月、2011年4月、2011年11月分別孕40-60d陰道出血，B超提示無胎心或空囊，后行清宮術(shù)。期間2009年4月孕50+天因服用抗生素等藥物行人工流產(chǎn)術(shù)1次。當時封閉抗體檢測報告：CD3：-2.00，CD8：0.9，CD4：-5.50，封閉抗體F01：-278.41，抗獨特型抗體 F02：-88.98，排除感染、內(nèi)分泌等其他因素?；颊咂綍r月經(jīng)正常，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)8月23日，7d干凈，經(jīng)期無腹痛腰酸、頭痛腹瀉等伴隨癥狀，0—0—4—0（3次自然流產(chǎn)，1次人工流產(chǎn)）。體質(zhì)報告示：證屬氣郁質(zhì)兼血瘀質(zhì)，治擬益氣補腎，兼顧疏肝理氣，養(yǎng)血活血。方選補中益氣湯加菟絲子合逍遙散加減，之后每2周復診1次，根據(jù)經(jīng)期陰陽變化，加減用藥。2012年12月20日復查封閉抗體報告示：CD3：1.40，CD8：-1.8，CD4：1.70，封閉抗體F01：26.67，抗獨特型抗體F02：12.43。提示封閉抗體明顯上升，病情好轉(zhuǎn)，可安排懷孕?，F(xiàn)已孕30余天，繼續(xù)服用補中益氣湯加減治療。

4 結(jié)語

反復自然流產(chǎn)病因復雜，封閉抗體不足是一個主要原因。封閉抗體是指在正常妊娠中，滋養(yǎng)細胞攜帶的父系抗原刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一類IgG抗體，它可以和母體淋巴細胞及胚胎的滋養(yǎng)細胞相結(jié)合，從而阻斷母兒之間的抗原識別及其引起的繼發(fā)性排斥反應[1]。西醫(yī)多采用免疫抑制劑，但存在過敏反應、感染、激發(fā)和加重自身免疫性疾病等潛在危險。

葉師治療封閉抗體不足反復自然流產(chǎn)，重視脾腎，兼顧辨體調(diào)質(zhì)。孕前重健脾益氣兼顧補腎固沖；孕后重益氣補腎安胎兼顧健脾。方中重用黃芪36g和菟絲子30g，取其益氣固沖，補腎填精之意，現(xiàn)代藥理學研究表明黃芪主要含苷類、多糖、黃酮等，能增強和調(diào)節(jié)機體免疫功能[2]；菟絲子能促進孕激素的分泌，使子宮蛻膜孕激素受體含量增加，促進黃體功能[3]。

有資料證實益氣補腎中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，有利于母胎界面免疫耐受狀態(tài)的維持，且不良反應小，安全有效，是臨床保胎治療的常用藥物。葉師前期的學術(shù)探討也得出中醫(yī)補中益氣湯和西醫(yī)配偶淋巴細胞體外誘生免疫療法治療反復自然流產(chǎn)患者的臨床療效相近[4]。另外，國內(nèi)外大量文獻有報道認為補中益氣湯是一種有效的生物應答調(diào)節(jié)劑，對體液免疫和細胞免疫有調(diào)節(jié)作用。因此，活用補中益氣湯治療封閉抗體低下型反復流產(chǎn)有一定的臨床價值。

[1]汪丹，李偉莉.封閉抗體與反復自然流產(chǎn)的研究進展[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（11）：124-125.

[2]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004.503-504.

[3]李小球，羅頌平.補腎健脾中藥對妊娠大鼠及激素及其受體的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,1998,15（3）:208-210

[4]金麗華，葉平，張麗，等.補中益氣湯對封閉抗體缺乏的反復自然流產(chǎn)患者生殖免疫調(diào)節(jié)研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2010，28（4）：827-829.