劉遠(yuǎn)宏 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬銅梁中醫(yī)院骨一科，重慶銅梁402560)

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。交叉韌帶損傷后，不僅會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，且能造成繼發(fā)性損害，造成半月板損傷和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，交叉韌帶自愈困難，通常需要重建修復(fù)。同種異體肌腱移植修復(fù)前后交叉韌帶損傷越來越受到關(guān)注［1］。我科56例前后韌帶斷裂患者采用同種異體肌腱重建治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年12月至2012年2月在我科采用同種異體肌腱一期重建治療的56例前后韌帶斷裂患者，其中男36例，女20例;年齡19～50歲，平均年齡(30±5.5)歲。入院均根據(jù)癥狀、體征、膝關(guān)節(jié)MRI檢查確診，均為單膝損傷，左膝36例，右膝20例。致傷原因:26例為扭傷或摔傷，18例為運(yùn)動(dòng)損傷，12例為車禍傷。其中合并半月板損傷32例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，所有患者均有不同程度患膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，走路打軟腿。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm術(shù)前評(píng)分平均為(44.3±3.8)分，活動(dòng)范圍為(83.6°±9.3°)。Lachman 試驗(yàn)及前、后抽屜試驗(yàn)檢查均為陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉方法，患肢上止血帶，常規(guī)分別前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。全面檢查關(guān)節(jié)腔，對(duì)于損傷的半月板及關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整切除。先重建后交叉韌帶(PLC)骨隧道，從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)脛骨隧道定位器，導(dǎo)針于脛骨結(jié)節(jié)下緣平面前內(nèi)側(cè)呈45°進(jìn)入，鉆直徑約10 mm與移植腱相同的脛骨隧道，注意保護(hù)脛骨后緣。股骨止點(diǎn)定位器置于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)間窩，沿股骨髁內(nèi)上方打入導(dǎo)針，做股骨隧道。再重建前交叉韌帶(ALC)骨隧道，脛骨止點(diǎn)定位器位于脛骨髁間棘之間，隧道與脛骨軸成45°，PLC脛骨止點(diǎn)隧道前外上方約1 cm，隧道直徑約10 mm。股骨隧道內(nèi)口位于髁間窩ALC股骨止點(diǎn)中央，制作股骨隧道，隧道直徑為10 mm。采用骨組織庫(kù)提供的深低溫冷凍同種異體骨-腱-骨移植物進(jìn)行膝關(guān)節(jié)PLC和ALC的重建，等滲鹽水內(nèi)快速解凍，修整肌腱，兩端止點(diǎn)分別用不可吸收線編織縫合成為韌帶移植物。將編織好的肌腱一端的牽引線用導(dǎo)針牽引導(dǎo)入，從脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔，再拉進(jìn)股骨隧道，屈膝45°位拉緊PCL，屈膝30°位拉緊ALC固定，以可吸收界面螺釘固定股骨隧道內(nèi)的移植物。Lachman試驗(yàn)陰性后再關(guān)閉傷口。術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托固定患膝于伸直位，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，冰敷6～8 h，第2天開始股四頭肌收縮，足背伸-跖屈活動(dòng)以及直腿抬高練習(xí)，4周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重伸屈鍛煉，3個(gè)月逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能:大于等于87分為優(yōu);86～77分為良;76～67分為中，小于等于66分為差，比較術(shù)前與術(shù)后18周及24周的Lysholm評(píng)分。術(shù)后1年觀察并比較患腿大、小腿周徑與健側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組與組樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后18周、24周的Lysholm評(píng)分分別為(89.2±3.1)分和(91.2 ±2.8)分，與術(shù)前比較，P ＜0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年隨訪，患側(cè)大腿肌肉收縮的周徑、大腿肌肉弛的周徑及小腿肌肉周徑與健側(cè)比較(P＞0.05)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

膝關(guān)節(jié)ALC和PLC損傷是膝關(guān)節(jié)常見的損傷之一，損傷嚴(yán)重會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響日常生活。韌帶移植被廣泛用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建，人工合成韌帶目前遠(yuǎn)期療效不佳，尚不成熟，且價(jià)格昂貴，相比自體組織移植，同種異體肌腱重建ALC和PLC最大的優(yōu)點(diǎn)是不損害患者原有肌腱功能，避免了給患者增加新的創(chuàng)傷，可根據(jù)需要隨意取材，且同種異體肌腱經(jīng)深低溫冷凍處理后可有效降低其免疫原性，顯著減輕排斥反應(yīng)［3-5］。Abrahamsson等［6］認(rèn)為深低溫冷凍的異體肌腱，移植后能被受體接受并迅速血管化而發(fā)生組織間的愈合，能夠發(fā)揮與自體肌腱移植相似的抗張力的作用，獲得滿意的臨床療效。對(duì)于ALC及PLC同時(shí)損傷患者韌帶重建上，臨床上也存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為一期同時(shí)重建兩條韌帶增加了關(guān)節(jié)粘連的幾率，也有學(xué)者認(rèn)為一期重建兩條韌帶，配合系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉可使膝關(guān)節(jié)獲得最佳的活動(dòng)度及穩(wěn)定性［7-8］。本研究所有患者均一期行 ALC及PLC，配合系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，術(shù)后Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，取得了優(yōu)良的膝關(guān)節(jié)功能。

膝關(guān)節(jié)ALC及PLC重建后，存在膝關(guān)節(jié)伸屈肌力下降的現(xiàn)象，肌力的下降勢(shì)必在控制關(guān)節(jié)功能方面較差，目前我們制定的康復(fù)計(jì)劃，包括早期等長(zhǎng)肌力練習(xí)、早期完全負(fù)重、早期閉鏈練習(xí)、早期本體感覺練習(xí)、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。中期強(qiáng)化關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及以等張肌力練習(xí)為主的絕對(duì)力量。后期強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定，強(qiáng)化各種功能性練習(xí)。本研究的56位患者，在術(shù)后1年隨訪，隨大腿及小腿平均周徑比術(shù)前要小，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明我們制定的康復(fù)計(jì)劃能有效恢復(fù)肌力。

本文數(shù)據(jù)說明關(guān)節(jié)鏡下一期重建ALC和PLC，配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，有效恢復(fù)患肢肌力，因而是可行的。但是其效果是否優(yōu)于其他術(shù)式需要進(jìn)一步設(shè)立對(duì)照研究證實(shí)。

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