李俊凱，劉 旭，朱云章 (沈陽市骨科醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110044)

髖關節(jié)置換手術一般可于傳統(tǒng)的全麻、椎管內(nèi)阻滯麻醉下完成手術。但少數(shù)患有嚴重的心肺疾病、高齡脊柱病理骨折等問題，不適于椎管內(nèi)阻滯或椎管內(nèi)穿刺失敗，如何解決此類患者手術的麻醉，給臨床麻醉提出了新的課題。我院2010年以來開展下肢腰叢、坐骨神經(jīng)、L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，有效地解決了這一問題，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

進入本組的患者共6例，全部為ASAⅢ級，年齡76～83歲，體質(zhì)量(64.5±11.3)kg，男2例，女4例。重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，肺部感染1例。其中合并腰椎壓縮性骨折1例，脊柱側(cè)彎3例，X線報告腰椎骨質(zhì)增生改變2例，均不同程度合并有高血壓、糖尿病、冠心病，腦栓塞，陳舊心梗等嚴重疾病。入院診斷為股骨頸頭下型骨折，擬施行人工髖關節(jié)置換術。其中5例患者嘗試椎管內(nèi)麻醉均因嚴重骨質(zhì)增生或嚴重脊柱側(cè)彎而失敗，另外1例患者合并穿刺部位腰椎壓縮性骨折，直接進入本組聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法

患者取健側(cè)臥位，健肢略伸直，患肢屈髖45°，屈膝90°。采用Stimuplex-HNS11型神經(jīng)刺激器和Pajnuk-21G100mm神經(jīng)刺激針先行后路腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢定位于兩側(cè)髂嵴最高點連線與棘突連線正中線交點，向術側(cè)旁開4～5 cm，作為腰叢阻滯穿刺點。坐骨神經(jīng)定位于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點的中垂線下5 cm略靠近臀大肌外緣處為穿刺點。藥物為0.5%羅哌卡因225 mg(45 mL)。神經(jīng)刺激器起始電流1 mA、2 Hz，誘發(fā)股四頭肌和腓腸肌收縮引起足背屈或跖屈，再將針尖調(diào)整至電流0.3～0.5 mA時肌肉有收縮反應，0.15 mA時肌肉收縮消失，表明針尖接近腰叢或坐骨神經(jīng)，但未傷及神經(jīng)。此時回抽無血及腦脊液后即注入麻藥5 mL，1 min后確認無局麻藥毒性反應，再將電流上調(diào)至1 mA無肌肉收縮反應，說明阻滯位置正確，繼續(xù)分次緩慢注入藥物于腰叢處15 mL，坐骨神經(jīng)處10 mL。L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯定位于L1、L2棘突向患側(cè)旁開2.5 cm處為穿刺點，進針尋找上一椎體的橫突，然后調(diào)整針尖滑過橫突進針約1～1.5 cm，回抽無血無腦脊液后給予余下藥物，兩點各5 mL。術中酌情分次輔助小劑量咪唑安定鎮(zhèn)靜。如遇阻滯不全，另外小劑量靜脈泵注丙泊酚增強麻醉效果。

1.3 監(jiān)測指標

記錄感覺阻滯起效維持時間、運動阻滯起效與恢復時間;記錄術中、術后的不良反應;記錄入室(T1)、給予咪唑安定與芬太尼后(T2)、阻滯完畢(T3)、手術開始(T4)、手術30 min(T5)、術畢(T6)時 SBP、DBP、HR 與 SpO2。

2 結(jié)果

感覺阻滯起效時間(7.4±2.2)min;感覺阻滯維持時間(12.4 ±1.3)h;運動阻滯起效時間(8.3 ±0.8)min;運動阻滯恢復時間(9.6±2.2)h。全部患者面罩吸氧后SpO2均好轉(zhuǎn)上升，T2～T6時SpO2明顯高于T1時(P＜0.05);酌情給予咪唑安定與芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，T2～T6時SBP、DBP、HR低于T1時(P＜0.05)，但均平穩(wěn)波動在接受范圍內(nèi)。術中其余各點T2～T6時SBP、DBP、HR無顯著波動(P＞0.05)，見表1。本組1例患者處理髖臼時疼痛，給予丙泊酚50 mg緩慢靜注入睡，繼以2 mg·kg﹣1·h﹣1小劑量泵注并維持到髖臼固定處理完畢后停藥，自然清醒順利完成手術。其余各例麻醉效果滿意。本組術中無局麻藥物中毒、循環(huán)大幅波動、呼吸嚴重抑制等并發(fā)癥。病人均滿意所接受的麻醉。

表1 患者術中各點SBP、DBP(mmHg)、HR(次/分)、SpO2變化的比較()

表1 患者術中各點SBP、DBP(mmHg)、HR(次/分)、SpO2變化的比較()

*:與 T1比較，P ＜0.05

3 討論

與其他的麻醉方法相比，外周神經(jīng)阻滯對全身影響小，麻醉禁忌癥及并發(fā)癥相對較少，因此對于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的病人如年老、有心血管疾患的病人選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜［1-2］。同時藥物的選擇上羅哌卡因?qū)π呐K與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，可更加安全應用于神經(jīng)阻滯麻醉。眾所周知，腰叢由T12前支的一部分、L1～L3前支和L4前支的一部分組成，髖關節(jié)神經(jīng)支配90%以上可由單純后路腰叢所阻滯，但分布于髖關節(jié)囊的后外側(cè)的臀上神經(jīng)，由L1～L3的后外側(cè)支組成［3-4］，這也是髖關節(jié)手術單純后路腰叢阻滯不完善的原因。只有通過對L1～L2水平出椎間孔附近的脊神經(jīng)進行阻滯，才可以較完善的阻滯到髖部手術所需的神經(jīng)。

本組患者均為老年重患，合并嚴重心肺并發(fā)癥，如施行全麻，術后勢必加重原已嚴重受損的肺功能，或致延長ICU停留時間被迫接受呼吸機治療，所以患者與家屬強烈反對氣管插管全麻。嘗試椎管內(nèi)麻醉又均因并發(fā)的嚴重的脊柱問題而失敗，從而入組選用羅哌卡因后路腰叢、坐骨神經(jīng)、L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉。全部病例在適當?shù)逆?zhèn)靜與小劑量靜脈麻醉復合下均可滿意完成手術，術中生命體征平穩(wěn)，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術者與患者均滿意接受。綜上所述，臨床上選用后路腰叢、坐骨神經(jīng)、L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在一些特殊的嚴重心肺疾病患者的髖部手術中，不宜施行全麻同時椎管內(nèi)阻滯又失敗時有其一定價值，值得探討。

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