李朝建（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院放射科 402160）

磁共振成像（MRI）能清晰顯示軟骨、軟組織等解剖結構，使其在肩關節(jié)檢查中的應用具有獨特優(yōu)勢。肩袖肌腱、肩關節(jié)肌肉組織、關節(jié)囊、骨質以及任何相關結構的完整性和形態(tài)改變，對于疾病的早期診斷、治療方式的選擇及隨訪都有重要的臨床意義。本文回顧性分析21例肩關節(jié)疾病患者的MRI成像，評價MRI在肩關節(jié)疾病中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2012年12月對21例肩關節(jié)疾病患者行常規(guī)MRI檢查。男9例，女12例，平均年齡43歲。病程1d至4年，平均18個月。10例在MRI檢查后，半月內進行了關節(jié)鏡檢查或開放性手術；其余11例根據MRI診斷進行了抗感染治療、局部封閉治療、功能鍛煉等保守療法。

1.2 檢查方法 所有肩關節(jié)檢查均采用GE公司1.5TMR成像設備?；颊哐雠P、手中立位（拇指朝上），使用包繞式柔軟表面線圈包繞患側肩關節(jié)，并盡可能使患肩靠近磁場相對中心位置。SE T1WI TR／TE＝450～500ms／15～25ms；FSE T2WI TR／TE＝2 000～2 200ms／90～100ms；STIR TR 4 000 ms、TI 1 100ms、TE 15～20ms。以上各掃描方位的FOV均為160mm×160mm，掃描層厚均為4.0mm，間隔0.4mm，矩陣256×192。斜冠狀面和斜矢狀面掃描均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌腱長軸，后者垂直于岡上肌腱長軸。

2 結 果

化膿性肩關節(jié)炎2例，均在炎性反應早期，MRI主要表現為肩關節(jié)滑膜增厚，關節(jié)腔積液，周圍軟組織及骨髓出現炎性反應。T2WI可見盂肱關節(jié)內的炎性滲出高信號影；滑膜水腫增厚信號增強；肱骨頭內骨髓水腫，信號增強。

滑膜型肩關節(jié)結核1例，為滑膜型肩關節(jié)結核，MRI表現為肩關節(jié)周圍軟組織內多發(fā)囊性長T1長T2信號。

肩關節(jié)外傷18例，主要為肩袖部分撕裂、肩袖完全撕裂、盂唇撕裂、肱二頭肌長頭腱完全撕裂、部分撕裂、滑膜炎、關節(jié)積液。MRI表現為肩袖部分撕裂時，脂肪抑制T2WI成像序列示岡上肌腱表面撕裂，局部見液性高信號，其外形基本正常，肩峰下及三角肌下滑囊積液高信號影；肩袖完全撕裂時，脂肪抑制T2WI成像序列示岡上肌腱連續(xù)性中斷，斷端輕度回縮，裂隙處見液體樣長T2高信號，肌肉萎縮，肌肉內脂肪明顯增多，T1WI及T2WI肌肉內信號增高；盂唇撕裂時，盂唇內出現達關節(jié)表面的線狀T2WI高信號影，盂唇畸形或者完全缺如；肱二頭肌長頭腱完全撕裂為結節(jié)間溝內不能發(fā)現肱二頭肌長頭，斜冠狀面上可見近端或遠端斷裂肌腱的回縮。術前診斷單純岡上肌肌腱部分撕裂11例，完全撕裂者3例，岡上肌部分撕裂伴有盂唇撕裂者2例，伴有肱二頭肌肌腱部分撕裂1例，伴肱骨頭或肱骨上端挫傷1例。6例行手術，證實2例肩袖部分撕裂漏診，1例部分撕裂為正常，余同術前MRI診斷相符；4例行關節(jié)鏡檢查，證實1例肱二頭肌長頭肌肌腱部分撕裂漏診，同時1例MRI示肱骨頭挫傷病例關節(jié)鏡未發(fā)現該異常，余同術前MRI診斷相符。由于證實病例較少，本組未作統(tǒng)計學分析。

3 討 論

化膿性肩關節(jié)炎的臨床診斷主要依靠癥狀、物理學檢查、關節(jié)液化學分析，漏診或延遲診斷有可能導致關節(jié)破壞、骨髓炎，甚至膿毒血癥。傳統(tǒng)的X線片檢查若發(fā)現異常征象已在疾病的晚期，常常只有進行最后的補救治療。MRI在肩關節(jié)感染的早期即發(fā)現異常，若沒有發(fā)現炎性滲出或者任何早期炎性反應的表現即可以排除化膿性關節(jié)炎的診斷，這是傳統(tǒng)X線片檢查不能做到的。雖然MRI檢查不能替代關節(jié)液分析或者手術，但其可以縮小臨床診斷的范圍，評估感染的范圍以及評價累及骨髓、軟組織或者骨質情況。此外，MRI檢查還可以用于治療后及隨訪期間的療效評價［1］。

化膿性肩關節(jié)炎的早期，主要為滑膜水腫、增厚，骨髓反應性水腫，T2WI序列為肩關節(jié)滑膜增厚、信號增強、關節(jié)腔積液、骨髓信號增強。隨著感染的進展，幾天內出現關節(jié)邊緣骨質侵蝕和軟骨的破壞，導致關節(jié)間隙變窄、軟骨下炎性水腫及軟骨下囊性病變的發(fā)生，感染進入亞急性階段。此時，隨著關節(jié)積液進入肩胛下肌關節(jié)腔隙，通過產生滑膜炎侵蝕肩袖肌腱，患者較易發(fā)生肩袖撕裂。MRI可以評價軟組織受累、軟骨損失、骨質侵蝕以及肩袖受損的情況?；撔约珀P節(jié)炎可導致反應性的骨髓水腫，也可以繼發(fā)骨髓炎，兩者的區(qū)別在于：反應性的骨髓水腫常常出現在肱骨頭部分，T1WI序列成像骨髓炎其髓內信號較反應性骨髓水腫更均勻。在新生兒時期，紅骨髓正向黃骨髓轉變，T1WI序列成像對骨髓炎的診斷困難，MRI無法鑒別是反應性的骨髓水腫還是骨髓炎，但雙側肩關節(jié)對比則有助于判斷T1或T2信號強弱［1］。此外，MRI還可以對異常關節(jié)積液進行分級，有助于臨床診療［2］。

此外，當考慮化膿性肩關節(jié)炎時，應注意與非化膿性肩關節(jié)炎進行鑒別。它們均可有骨質破壞、骨質疏松及關節(jié)周圍軟組織腫脹的表現，而前者有紅、腫、熱、痛表現和近期其他部位的感染史，后者發(fā)病比較隱匿，病程較長。骨骼結核占肺外結核的1%～3%，肩關節(jié)結核占骨骼結核的1%～10%［3］。本組1例肩關節(jié)結核為單純滑膜型，單純滑膜型結核可經血循環(huán)途徑感染并逐漸蔓延至肱骨大、小結節(jié)及肱二頭肌肌腱，甚至腋窩、上臂軟組織。早期肩關節(jié)滑膜型結核出現關節(jié)間隙增寬，局部伴骨質疏松和軟組織腫脹。其MRI表現為單發(fā)或多發(fā)長T1長T2信號。增強掃描可見周圍軟組織內囊狀影邊緣環(huán)形強化。骨型肩關節(jié)結核病變大多自肱骨頭開始，向上侵襲肩關節(jié)［4］。晚期肩關節(jié)結核常累及骨質和滑膜。MRI表現為肱骨頭變形、肩關節(jié)間隙變窄，肩關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)囊積液。由骨型結核發(fā)展成全關節(jié)結核者，骨質破壞明顯，骨質疏松較輕；而由滑膜結核發(fā)展成全關節(jié)結核者，骨質破壞輕，且僅限于滑膜附著處，但骨質疏松明顯。

肩關節(jié)外傷是肩關節(jié)疼痛的常見原因，傳統(tǒng)的X線片檢查、肩關節(jié)造影、CT及CT造影在肩關節(jié)外傷中的診斷敏感性及特異性不高，而肩關節(jié)的MRI檢查能清晰地顯示肩關節(jié)的復雜解剖結構，準確地診斷肩袖完全撕裂，甚至有研究認為MRI是診斷肩袖完全撕裂的金標準；此外，肩關節(jié)MRI檢查對肩袖部分撕裂、肌腱炎及肱二頭肌病變的診斷價值很高，對于慢性肩關節(jié)疼痛的病因診斷也有較高的臨床價值。肩關節(jié)外傷除了骨質改變，肩袖損傷非常多見，約占肩關節(jié)病變的17%～41%［5］，其表現為頸肩部疼痛和肩關節(jié)無力。肩袖主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，包裹肱骨頭的袖套樣結構，是維持肩關節(jié)穩(wěn)定的主要解剖結構。在肩袖損傷中岡上肌腱最常發(fā)生撕裂，特別是其靠前的1／3部肌腱，相對粗大而止點附著區(qū)較小，受力相對集中，岡上肌腱撕裂約占所有肩袖撕裂的90%以上。肩袖撕裂分為部分撕裂和完全撕裂，部分撕裂又分為關節(jié)面撕裂、滑囊面撕裂及腱內撕裂。有研究顯示［5］，關節(jié)面撕裂最為常見，發(fā)病率約為滑囊面撕裂的2～3倍，腱內撕裂最少見。MRI表現為肩袖變細、磨損、不規(guī)則或肌腱內出現液體信號，其中以撕裂處關節(jié)面或滑囊面出現液體高信號為常見，在T2WI上呈現高信號而肌腱的連續(xù)性存在為特征表現。本組病例中，肩袖損傷患者未進行MRI造影檢查，但有研究顯示肩關節(jié)MRI造影在診斷肩袖部分損傷時敏感性更高，達80%［6］。其MRI造影表現為脂肪抑制T1WI示高信號造影劑進入肌腱下表面，未進入肩峰下滑囊和三角肌下滑囊，肌腱保存其連續(xù)性。肩袖完全撕裂的MRI征象主要分為原發(fā)及繼發(fā)征象：原發(fā)征象為肌腱局部缺如或T2WI和STIR序列上高信號橫貫肌腱全層；繼發(fā)征象為肩峰下滑膜囊積液、岡上肌肌肉肌腱結合處固縮和滑囊旁脂肪墊的滲出丟失。MRI關節(jié)造影表現為造影劑局限性或彌散性貫穿肌腱裂隙全層，肌腱失去連續(xù)性。

本組術前MRI診斷盂唇撕裂2例，與手術所見及關節(jié)鏡檢查相符。盂唇為一基底環(huán)繞關節(jié)盂邊緣的纖維軟骨環(huán)，加深關節(jié)窩，以保護肱骨頭，防止肩關節(jié)脫位。盂唇主要由Ⅰ型膠原纖維構成，正常盂唇應在所有序列上呈低信號影，與周圍骨性盂唇及纖維囊的纖維信號接近，而且盂唇軟組織體積較小，故常規(guī)MRI掃描很難直接顯示其輪廓。盂唇撕裂以前盂唇多見［7］，如無關節(jié)滲出，傳統(tǒng) MRI較難顯示，有關節(jié)滲出，在T2WI和STIR像上可見盂唇內線樣高信號達到關節(jié)面或盂唇畸形及盂唇缺如，本組術前診斷的盂唇撕裂均有關節(jié)滲出。MRI關節(jié)造影對盂唇撕裂的診斷敏感性更高，高信號對比劑延伸入盂唇或盂唇基底有利于盂唇撕裂的顯示。

關于肱二頭肌長頭腱脫位和肌腱炎的MRI檢查報道較多，但是對于肱二頭肌肌腱斷裂的報道較少［8］。由于該肌腱較為細小且走行特定，肩關節(jié)MRI對其評價存在一定困難，需要結合多方位圖像共同觀察。部分撕裂較少見，MRI表現為肌腱內局部高信號影，肌腱形態(tài)正常；完全撕裂的MRI最常表現為結節(jié)間溝內不能發(fā)現肱二頭肌長頭，斜冠狀面上可見近端或遠端斷裂肌腱的回縮。同時研究也顯示，肩關節(jié)MRI造影比常規(guī)肩關節(jié)MRI檢查在該病變的診斷性能更高。

肱骨頭及肱骨上端骨挫傷，關節(jié)鏡檢查為陰性，說明MRI在反映骨結構輕微損傷方面優(yōu)于關節(jié)鏡。

綜上所述，肩關節(jié)MRI能在炎性反應病變的早期即發(fā)現異常，對臨床診斷及治療有很重要的意義；此外，由于MRI顯示軟組織的對比度較高，可多平面、多方向成像，有利于復雜肩關節(jié)解剖結構的顯示，對肩關節(jié)外傷的損傷情況以及慢性肩關節(jié)疼痛的病因診斷有較高的臨床價值。

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