劉 潔，趙 欣（陜西省漢中市中心醫(yī)院手術(shù)室 723000）

直腸腫瘤是我國常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率有上升趨勢。目前，結(jié)直腸鏡是診斷結(jié)直腸腫瘤的最主要方法，而腹腔鏡手術(shù)漸已成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對(duì)腸道損傷小、根治性好等特點(diǎn)［1］。然而，由于腹腔鏡手術(shù)缺乏手術(shù)的精細(xì)觸覺，對(duì)于腸腔內(nèi)生長病灶較小、漿膜層正常的直腸腫瘤患者定位判斷有一定困難。直腸鏡和用它鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)的運(yùn)用能較好地發(fā)揮各自優(yōu)勢，做到互補(bǔ)，進(jìn)一步拓展了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用范圍，目前正成為早期直腸腫瘤治療的一種重要的手段［2］。本院自2011年起使用雙鏡聯(lián)合治療直腸腫瘤患者20例，效果滿意，現(xiàn)將術(shù)中手術(shù)護(hù)理及配合要點(diǎn)報(bào)道如下，以供臨床護(hù)理人員參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組接受雙鏡聯(lián)合結(jié)直腸腫瘤根治性手術(shù)患者20例，年齡45～70歲，年齡中位數(shù)62歲，男12例，女8例，均為高位直腸腫瘤，超聲內(nèi)鏡提示T1～T2，N0。術(shù)前均行腸鏡檢查，取腫瘤活檢為腺癌，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除手術(shù)禁忌，在插管全身麻醉下行“雙鏡聯(lián)合早期高位直腸根治術(shù)”。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 術(shù)前訪視 患者因?qū)ο嚓P(guān)疾病知識(shí)的匱乏，此類患者術(shù)前均有不同程度的恐懼、焦慮，對(duì)疾病康復(fù)缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用過高等心理障礙，易產(chǎn)生悲觀憂郁心理。針對(duì)此種情況，手術(shù)室護(hù)士手術(shù)前1天到病房查閱病歷，翻看相關(guān)術(shù)前檢查結(jié)果，針對(duì)患者存在的心理壓力做好解釋指導(dǎo)工作，耐心講解有關(guān)雙鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)越性及手術(shù)大概過程［3］；回答患者提出的關(guān)于手術(shù)護(hù)理方面的相關(guān)問題，許可的情況下可以列舉手術(shù)成功的例子，以增強(qiáng)患者治愈疾病的信心并主動(dòng)配合手術(shù)［4］。

1.2.1.2 物品準(zhǔn)備 （1）普通器械 ：滅菌的普通器械一套，低溫消毒的腫瘤外科專用腔鏡器械一套。（2）特殊用物：史賽科腹腔鏡系統(tǒng)1套，腸鏡、超聲刀、荷包鉗、生物夾、60mm釘倉及合適的吻合器，3L的150×14L無菌保護(hù)套3個(gè)，手術(shù)切口層保護(hù)器1個(gè)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）患者入室后認(rèn)真核對(duì)患者，全面檢查相關(guān)儀器及手術(shù)物品，確保設(shè)備儀器處于正常工作狀態(tài)。（2）建立靜脈通路，連接30cm延長管及三通，以保證術(shù)中輸液、輸血及麻醉藥的使用。（3）手術(shù)體位：患者取改良膀胱截石位，臀部離床沿5～10cm，雙腿與支架接觸處墊好棉墊，以免患者腿部神經(jīng)受壓，兩腿分開不宜過大。取頭低腳高位，雙肩部墊軟棉墊，用肩托固定，注意保護(hù)眼睛，用中單將雙上肢包裹于身體兩側(cè)，并保證身體各部位不能與金屬接觸，防止意外電擊傷。（4）全身麻醉成功后實(shí)施導(dǎo)尿，并妥善固定，避免擠壓折疊；連接腹腔鏡系統(tǒng)的光纜線、攝像、CO2氣腹線，并套上保護(hù)套袋；連接超聲刀、電刀、吸引器并調(diào)至正常工作狀態(tài)。（5）協(xié)同麻醉師做好患者生命體征管理，尤其是呼末CO2和血氧飽和度的觀察，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程。（6）手術(shù)結(jié)束后，仔細(xì)檢查患者的機(jī)體受壓情況，將患者雙下肢放平時(shí)，應(yīng)緩慢平穩(wěn)，注意觀察血壓變化，防止體位性低血壓的發(fā)生。

1.2.2.2 洗手護(hù)士配合 洗手護(hù)士應(yīng)提前整理好手術(shù)器械臺(tái)，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針，并按腹腔鏡器械使用的先后順序排列好，使之處于備用狀態(tài)；拿小塊紗布用于鏡頭的對(duì)白，調(diào)節(jié)好監(jiān)視器的清晰度，遞碘伏棉球術(shù)野常規(guī)消毒鋪單后遞11手術(shù)刀片在患者肚臍上0.8cm處切一小口；遞氣腹針建立氣腹，保持腹壓在13～15mm Hg；遞帶保護(hù)頭的10 mm穿刺器插入腹腔；遞10mm的30°腹腔鏡鏡頭進(jìn)入腹腔，在其引導(dǎo)下左右下腹戳操作孔3～4個(gè)，插入器械。經(jīng)單純腹腔鏡探查難以定位的腫瘤需巡回護(hù)士準(zhǔn)備結(jié)腸鏡，并請(qǐng)腸鏡操作醫(yī)生輔助主刀醫(yī)生，雙鏡聯(lián)合；通過電視圖像交替，調(diào)節(jié)冷光源強(qiáng)度，改變光纖位置與鏡頭角度等，內(nèi)外相互配合，準(zhǔn)確定位腫瘤。遞生物夾給術(shù)者于相應(yīng)位置夾鈦夾1枚，作為標(biāo)記；撤除腸鏡，遞超聲刀、分離鉗、腸鉗，分離腸系膜及淋巴組織，游離乙狀結(jié)腸，直腸組織直至肛門括約肌上方2～3cm處。在腸系膜血管下方用生物夾離斷直腸下及乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈。距腫瘤下緣3cm游離直腸預(yù)定離斷處的直腸系膜；游離乙狀結(jié)腸預(yù)定切除處的系膜，遞60mm線型切割縫合器離斷乙狀結(jié)腸；遞碘伏棉球消毒殘端，用3L保護(hù)套套住遠(yuǎn)端腸管，遞80mm線型切割縫合器離斷封閉直腸遠(yuǎn)端，移除標(biāo)本。于乙狀結(jié)腸近端縫合荷包，放入釘鉆，在無張力不扭轉(zhuǎn)的情況下一次順利吻合；用大量蒸餾水沖洗盆腔，吻合口旁放置引流管；與巡回護(hù)士清點(diǎn)敷料器械無誤，遞針線縫合腹壁戳孔；用傷口敷料包扎傷口，整理器械，填寫送單將器械下送供應(yīng)室，按清洗流程對(duì)器械進(jìn)行清洗保養(yǎng)、消毒滅菌。

2 結(jié) 果

本組20例結(jié)直腸腫瘤根治性患者均順利完成手術(shù)配合，效果滿意。18例行直腸癌前切除術(shù)，2例原位癌患者行腔鏡下局部切除。手術(shù)平均用時(shí)170min。術(shù)中出血量平均小于50 mL。術(shù)后恢復(fù)順利，無吻合口瘺、出血、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

雙鏡聯(lián)合技術(shù)并不是單純的內(nèi)鏡和腔鏡聯(lián)合，它從胃腸道管腔內(nèi)外協(xié)同操作，擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的治療范圍，完美體現(xiàn)了外科的微創(chuàng)治療理念［5］。而雙鏡聯(lián)合技術(shù)所需儀器設(shè)備多并需要多學(xué)科協(xié)作，本院現(xiàn)處于經(jīng)驗(yàn)累積的過程，作為手術(shù)室的護(hù)理人員，應(yīng)首先從思想上高度重視，查找相關(guān)資料，貯備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，配合醫(yī)生進(jìn)行新技術(shù)的開展。雙鏡聯(lián)合技術(shù)因其對(duì)設(shè)備儀器的依賴性很大，因此巡回護(hù)士要掌握儀器操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)備的使用完好率；洗手護(hù)士對(duì)各種器械必須熟練掌握功能及使用方法，注意事項(xiàng)，密切觀察手術(shù)步驟，隨時(shí)遞上手術(shù)所需的器械及物品，確保配合準(zhǔn)確、默契及時(shí)，有效縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)格無菌及無瘤技術(shù)，通力合作，才能保證手術(shù)配合質(zhì)量。對(duì)于術(shù)中腸管擴(kuò)張影響腹腔操作空間等問題，調(diào)整腸道壓力，定位準(zhǔn)確后及時(shí)吸引腸道氣體，盡可能減低腸道壓力。本文研究病例僅僅是初步的嘗試，需擴(kuò)大入組病例數(shù)，進(jìn)一步研究和總結(jié)。

［1］傅傳剛.雙鏡聯(lián)合在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2010，14（5）：319－321.

［2］王烈，張?jiān)僦?，王?腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)在胃腸外科中的應(yīng)用［J］.國際外科學(xué)雜志，2009，19（12）：804－806.

［3］焦健.老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的心理問題及詢證護(hù)理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：68－72.

［4］鄭莉蘭.腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治性切除術(shù)后的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（8）：2107－2108.

［5］徐琳，王峰.腹腔鏡和內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃腸道病變中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，23（1）：55－57.