張 爽，袁芳華，張 晶，白曉忠

(解放軍第202醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，沈陽 110812)

軍隊(duì)新一周期的醫(yī)院等級評審工作已相繼展開。此次評審是衛(wèi)生行政監(jiān)管的需要，是促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展和規(guī)范管理的需要，也是建立公眾選擇就醫(yī)的重要導(dǎo)向標(biāo)識［1］。中心醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，不僅是實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的必然要求，也是順應(yīng)軍隊(duì)建設(shè)、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院整體保障效能的迫切需要。本文結(jié)合所在醫(yī)院自2011年以來，在等級醫(yī)院建設(shè)中遇到的問題、實(shí)際做法及取得的成效，對中心醫(yī)院開展等級醫(yī)院建設(shè)以探討。

1 存在的困難

1.1 管理理念更新慢 新一輪評審的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則中很多內(nèi)容體現(xiàn)了新理念、新方法，如引入了PDCA管理理論，大部分中心醫(yī)院對此都缺乏深入的理解和認(rèn)識，造成了應(yīng)用困難。部分醫(yī)院管理者在遵循標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，依舊停留在對規(guī)章制度的制定和落實(shí)上，而沒有在PDCA理論的指導(dǎo)下進(jìn)行檢查和持續(xù)改進(jìn)［2］。

1.2 協(xié)調(diào)發(fā)展程度弱 中心醫(yī)院不僅在發(fā)展策略、方法措施、技術(shù)力量上與師級醫(yī)院有較大的差異，而且由于駐地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r、基礎(chǔ)條件和使命任務(wù)不同，中心醫(yī)院之間也不相同［3］。同時(shí)，中心醫(yī)院由于歷史原因、保障任務(wù)不同，優(yōu)勢學(xué)科和診療特色與師級醫(yī)院差異較大;傳統(tǒng)的優(yōu)勢學(xué)科編制床位多、門診量大、收容量大，技術(shù)實(shí)力雄厚，但其他學(xué)科相對較弱。

1.3 全面改建周期長 中心醫(yī)院與師級醫(yī)院相比，經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對弱，經(jīng)費(fèi)投入不足;受到編制限制，從事醫(yī)療管理的人員較少，專項(xiàng)工作的深度存在不足;硬件建設(shè)普遍較差，更新速度慢，在一定程度上對評審工作產(chǎn)生不利影響。

2 做法與成效

2.1 抓定位 在把握實(shí)質(zhì)中理清建設(shè)思路

2.1.1 認(rèn)真領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院召開全院動員大會，認(rèn)真研讀標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則;以考促學(xué)，組織多場次考試;組織人員帶著問題到上級醫(yī)院參觀見學(xué)，學(xué)習(xí)好經(jīng)驗(yàn)好做法;設(shè)立“評審專家講壇”，把制定全軍評審細(xì)則的專家、參與評審檢查的專家請到醫(yī)院來現(xiàn)場答疑解惑，確保吃透標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的內(nèi)容實(shí)質(zhì)。

2.1.2 分析查找不足 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，認(rèn)真對照評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，全面審視目前在辦院理念、機(jī)制模式、體系方法和基本條件等方面的差距，評估醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量、學(xué)科人才、技術(shù)水平、管理效益上的不足，明確下一步建設(shè)的重點(diǎn)方向。

2.1.3 明確發(fā)展定位 確立內(nèi)涵建設(shè)、適度規(guī)模的發(fā)展思路，不盲目引進(jìn)設(shè)備設(shè)施，不刻意追求硬件升級，不搞短期行為，把主要精力放在凝煉醫(yī)院特色、搞好服務(wù)配套、強(qiáng)化科學(xué)管理、提升醫(yī)療質(zhì)量上，堅(jiān)持走出一條符合自身特點(diǎn)的發(fā)展之路。

2.2 抓核心 在持續(xù)改進(jìn)中鍛造品質(zhì)工程

2.2.1 全面加強(qiáng)感染控制 整理印發(fā)《感控制度匯編》，確保醫(yī)務(wù)人員對感控工作熟知熟記。加大培訓(xùn)力度，包括所有科主任、護(hù)士長在內(nèi)的120名感染控制管理人員參加，并通過全軍醫(yī)院感染管理遠(yuǎn)程考試。引進(jìn)“醫(yī)院感染監(jiān)控管理軟件”，及時(shí)了解和掌握在院患者感染的發(fā)生與診療情況，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的發(fā)生率、漏報(bào)率、抗生素使用率和感染患者微生物檢測率，感染監(jiān)控的準(zhǔn)確性及效率大大提高［4］。醫(yī)院感染漏報(bào)率7%以下，抗菌藥物微生物檢驗(yàn)樣本送檢率已經(jīng)接近40%。

2.2.2 強(qiáng)勢推進(jìn)合理用藥 開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，集中開展用藥知識培訓(xùn)及考核，對384名考核合格的醫(yī)師授予了抗菌藥物處方權(quán)。修訂抗菌藥物分級目錄，進(jìn)一步落實(shí)分級管理。堅(jiān)持對醫(yī)師處方進(jìn)行點(diǎn)評和評價(jià)，根據(jù)監(jiān)測與評估結(jié)果實(shí)施獎懲。2012年底抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD)和使用率較往年同期分別下降11.91%和12.77%，抗菌藥物品種從原來的76種減少到目前的48種，Ⅰ類切口抗生素使用率達(dá)到29.21%。

2.2.3 大力提升隊(duì)伍活力 在人才使用上，試行分病區(qū)管理、亞專科管理和主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化競爭意識［5］，激發(fā)全體醫(yī)務(wù)人員的參與熱情和工作潛能，先后有46名中青年骨干通過競聘，走上科室領(lǐng)導(dǎo)崗位。在人才培養(yǎng)上，實(shí)行醫(yī)療、護(hù)理骨干輪訓(xùn)，提高管理能力和業(yè)務(wù)水平。在人才待遇上，提高聘用人員的工資待遇，在“五險(xiǎn)”基礎(chǔ)上辦理了“一金”，充分保障聘用人員的切身利益。

2.2.4 鼓勵特色學(xué)科發(fā)展 醫(yī)院原有1個(gè)全軍研究所、3個(gè)全軍專科中心及專業(yè)技術(shù)基地、7個(gè)軍區(qū)?？?病)中心，近2年又建設(shè)5個(gè)省級以上重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，在優(yōu)生篩查、輔助生殖、腫瘤治療、腔鏡技術(shù)等領(lǐng)域形成了鮮明的技術(shù)特色。

2.3 抓服務(wù) 在優(yōu)化流程中提升保障能力

2.3.1 向服務(wù)戰(zhàn)場聚焦 結(jié)合擔(dān)負(fù)軍區(qū)“三防”醫(yī)學(xué)救援和重大突發(fā)事件的防疫防護(hù)任務(wù)，重點(diǎn)抓好機(jī)動衛(wèi)勤力量建設(shè)［6］，突出現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治、危重患者搶救，積極開展防恐、處突、救援等衛(wèi)勤保障訓(xùn)練，被四總部評為“全軍應(yīng)急專業(yè)力量建設(shè)先進(jìn)單位”。投資新建的戰(zhàn)備庫達(dá)到了軍區(qū)醫(yī)院領(lǐng)先水平。

2.3.2 向服務(wù)部隊(duì)聚焦 設(shè)立了2 000平方米的軍人診區(qū)，實(shí)現(xiàn)軍人掛號、就診、抽血化驗(yàn)、檢查、取藥一站式服務(wù)。設(shè)置“軍人之家”，增設(shè)了軍人遠(yuǎn)程會診中心。發(fā)揮優(yōu)生優(yōu)育和婦產(chǎn)科技術(shù)優(yōu)勢，承擔(dān)總部下達(dá)的“軍隊(duì)育齡夫婦不孕不育集中診治”任務(wù)，并通過現(xiàn)場會的形式，向全軍醫(yī)院介紹經(jīng)驗(yàn)做法。

2.3.3 向服務(wù)群眾聚焦 強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)理念，精心優(yōu)化就診流程。開展電話、網(wǎng)絡(luò)、銀行等多種預(yù)約掛號渠道;引進(jìn)銀醫(yī)卡系統(tǒng)，集掛號、檢查、治療、取藥和銀行結(jié)算功能為一體;增設(shè)了門診分診叫號系統(tǒng)、化驗(yàn)單自助打印系統(tǒng)，提高診療效率。全面推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［7］，醫(yī)院被總部表彰為“軍隊(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”，產(chǎn)科病房被國家衛(wèi)生部確定為第一批“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”。嚴(yán)格疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)，成為遼寧省首批癌痛規(guī)范化治療病房。

2.4 抓深化 在科學(xué)管理中推進(jìn)等級評審

2.4.1 完善制度管理體系 制定和修改304個(gè)醫(yī)療規(guī)章制度，將規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、技術(shù)指南等規(guī)范性的制度貫穿運(yùn)行到管理全程之中，形成健全的醫(yī)療規(guī)章制度體系［8］，確保有章可循、遵章守紀(jì)、自覺自律。

2.4.2 完善日常監(jiān)控體系 在管理層面，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、輸血管理、醫(yī)院感染管理等9個(gè)專項(xiàng)管理組織機(jī)構(gòu)的作用，就專項(xiàng)管理存在的問題與缺陷進(jìn)行分析評估，研究制定改進(jìn)方案。在執(zhí)行層面上，發(fā)揮科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的作用，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。結(jié)合評審要求，針對非預(yù)期再次手術(shù)、超長住院病例、疑難危重病例監(jiān)控等內(nèi)容重新升級合理用藥、綜合查詢、首長決策系統(tǒng)等軟件，實(shí)時(shí)采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種質(zhì)量信息，增強(qiáng)持續(xù)改進(jìn)與預(yù)警調(diào)控能力。優(yōu)化績效評價(jià)指標(biāo)，調(diào)整績效評價(jià)體系，試行引進(jìn)第三方評價(jià)。醫(yī)院還制定不良事件上報(bào)獎勵機(jī)制，降低不良事件的漏報(bào)率。

2.4.3 完善應(yīng)急處置體系 現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理已經(jīng)從事后判斷的經(jīng)驗(yàn)型和統(tǒng)計(jì)型、終末質(zhì)量管理型發(fā)展到事前預(yù)防、環(huán)節(jié)控制及全面質(zhì)量管理［9］。醫(yī)院建立了風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，針對影響醫(yī)療安全的醫(yī)源性因素、藥源性因素、衛(wèi)生學(xué)因素、醫(yī)療設(shè)備因素、組織管理因素等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。重新修訂了《院前搶救預(yù)案》《輻射事故應(yīng)急預(yù)案》《計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案》等24種應(yīng)急處置預(yù)案。調(diào)整了各類事件應(yīng)急處置小組成員，明確處理流程和對策措施，定期組織模擬演練，切實(shí)提高應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。

3 思考

3.1 等級醫(yī)院建設(shè)必須與醫(yī)院實(shí)際工作相結(jié)合 地方醫(yī)院和軍隊(duì)師級醫(yī)院在參加評審時(shí)總結(jié)了許多行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法，帶給中心醫(yī)院許多啟示，但必須看到各個(gè)醫(yī)院之間存在差異，中心醫(yī)院應(yīng)該從自身實(shí)際情況出發(fā)，逐步整改、分階段推進(jìn)，使評審準(zhǔn)備工作扎扎實(shí)實(shí)進(jìn)行。

3.2 等級醫(yī)院建設(shè)必須與建立長效機(jī)制相結(jié)合 建評結(jié)合是一項(xiàng)評審工作的原則，也是醫(yī)院評審的方向。讓評審中的整改措施成為日常工作規(guī)范，可以使建設(shè)工作事半功倍。如中心醫(yī)院按照評審條款要求，需要完善大量規(guī)章制度、管理規(guī)范和工作流程等文案，更應(yīng)該將這些制度規(guī)范真正應(yīng)用到日常工作，不僅完善評審工作，更促進(jìn)醫(yī)院日常工作的規(guī)范化管理水平，延伸評審工作效果。

3.3 等級醫(yī)院建設(shè)必須與系統(tǒng)管理理念相結(jié)合 新一輪醫(yī)院評審嘗試引入追蹤方法學(xué)作為評價(jià)方法［10］，突出系統(tǒng)管理理念。中心醫(yī)院不能把眼光停留在評審條款進(jìn)行一對一的機(jī)械準(zhǔn)備，而更需關(guān)注和完善醫(yī)院管理的系統(tǒng)建設(shè)，將量化標(biāo)準(zhǔn)滲透到患者服務(wù)和管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，做好各部門、各要素的協(xié)作，避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。

［1］ 岑躍進(jìn)，董貴安，王繼偉，等.軍隊(duì)醫(yī)院等級評審需重視的幾個(gè)問題［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4):319－320.

［2］ 馬麗平.關(guān)于醫(yī)院評審工作的思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(11):801－803.

［3］ 總后勤部秦銀河副部長.在第二期全軍研究型醫(yī)院建設(shè)研訓(xùn)班上的講話［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(9):Ⅰ－Ⅶ.

［4］ 白曉忠.芻議軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(11):1007－1009.

［5］ 孫 磊，陸 萍.主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施過程中的體會［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(1):82－83.

［6］ 趙錫濤.以“打仗型”后勤推進(jìn)衛(wèi)勤保障能力建設(shè)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(11):1001－1003.

［7］ 牟寶華，祝志梅，葛孟華.品管圈活動在我院護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(4):286－288.

［8］ 易 凡.以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，促進(jìn)臨床科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(6):511－512.

［9? 肖 軍.再論醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(12):1178－1179.

［10］劉庭芳，劉 勇，陳 虎，等.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論和實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院，2012，16(3):2－17.