高新明，劉 興，肖衛(wèi)軍 (新疆兵團(tuán)農(nóng)九師醫(yī)院，新疆 額敏 834601)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是急診科和神經(jīng)科的一種常見病，現(xiàn)將我院自1995年10月～2010年1月以來臨床不典型病例誤診26例的臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組26例，其中男16例，女10例;年齡20～72歲，平均46歲，15例劇烈活動(dòng)時(shí)起病，8例在夜間熟睡狀態(tài)下起病，3例不明原因起病。

1.2 臨床表現(xiàn):輕度頭痛、伴低熱6例誤診上呼吸道感染;眩暈、嘔吐、頭痛起病5例誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足;精神異常表現(xiàn)為定向力障礙、幻覺、譫妄、淡漠7例，誤診為病毒性腦膜炎;有短暫抽搐及短暫意識障礙4例，誤診為癲癇;腰腿痛3例誤診為坐骨神經(jīng)痛和腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出;以急性肺水腫起病1例誤診為心肌梗死。26例患者中10例有腦膜刺激征。

1.3 確診方法:26例患者頭顱CT檢查陰性，其中8例患者48 h內(nèi)2次CT檢查陰性，19例高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血于發(fā)病8～72 h內(nèi)行腰穿檢查證實(shí)，其中18例患者行DSA檢查，結(jié)果表明10例動(dòng)脈瘤、4例腦血管畸形、4例陰性。

1.4 方法:26例患者除8例行動(dòng)脈瘤手術(shù)治療外，其余均行內(nèi)科保守治療，均給予脫水、止血、腦細(xì)胞活化劑、預(yù)防并發(fā)癥、腦脊液置換治療(2例手術(shù)患者和1例內(nèi)科保守治療患者死亡)。

2 結(jié)果

本組26例患者中死亡3例，占11.53%，治愈率88.47%。

3 討論

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液、眼底改變。從本組資料來看，忽視不典型SAH臨床癥狀，頭顱CT檢查陰性后易誤診為其他癥狀為主的疾病，過分依賴CT、只強(qiáng)調(diào)典型癥狀而未對非典型癥狀給予足夠重視是引起誤診的主要原因。本組患者全部為Ⅰ～Ⅱ級發(fā)病，其中8例患者48 h內(nèi)2次CT檢查陰性，顱腦CT是確診SAH的首選方式，很容易排除高血壓腦出血、腦瘤卒中和其他繼發(fā)性SAH，少數(shù)SAH患者出血量少，病變在后顱凹式合并貧血者CT容易假陰性［1］，與該組病例病情輕、并發(fā)癥少、預(yù)后較好等良性臨床經(jīng)過符合。

頭顱CT檢查陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床特征提示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)早期行腰椎穿刺檢查。本組6例首發(fā)癥狀為輕度頭痛，伴低熱患者，誤診為上呼吸道感染，經(jīng)對癥處理1～3 d出現(xiàn)腦膜刺激征，行頭顱CT檢查正常，經(jīng)腰穿檢查確診。CT掃描對早期及少量SAH檢出率不如腦脊液檢查，如12 h后CT陰性需行腰穿，腦脊液呈均勻血性可支持診斷。本組3例腰腿痛患者，誤診為坐骨神經(jīng)痛，可能因血液累積脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔刺激相應(yīng)的神經(jīng)根，產(chǎn)生枕頸腰背疼痛，其中腰骶部影響最明顯，其中1例誤診20 d，出現(xiàn)輕微頭痛后考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，行頭顱CT正常，行DSA檢查后小腦后下動(dòng)脈瘤。對于出血發(fā)生在72 h及CT檢查正常、腦脊液黃變及壓力改變區(qū)別自發(fā)性出血及穿刺傷的重要依據(jù)，對于穿刺傷留3瓶觀察顏色變化。

本組患者1例肺水腫為首發(fā)癥狀，心電圖及心肌酶學(xué)檢查，結(jié)果表明符合心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)對癥處理胸痛、呼吸困難、干咳減輕，3 d后出現(xiàn)腦膜刺激征頭顱CT檢查陰性，腰穿檢查確診SAH。由于SAH引起顱內(nèi)壓急劇升高，下丘腦功能紊亂，交感神經(jīng)異常興奮，兒茶酚胺大量釋放，外周血管和肺血管收縮，體循環(huán)血壓和肺循環(huán)血壓升高，肺血流增多，肺毛細(xì)血管壓升高，通透性升高，致使血漿成分自肺泡內(nèi)漏出形成肺水腫。兒茶酚胺大量釋放引起兒茶酚胺性心肌炎，腦干受刺激，通過分布心臟的植物神經(jīng)導(dǎo)致心電圖異常。91%的SAH患者合并心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而此類患者絕大多數(shù)是腦心綜合癥，確診必須排除既往的心臟瓣膜和心臟器質(zhì)性病變，無心律失常。

對于4例癲癇發(fā)作患者行腦血管造影為動(dòng)靜脈畸形，均符合ARM的首發(fā)主要癥狀，由于血液刺激皮質(zhì)或合并遲發(fā)型腦血管痙攣或腦代謝紊亂使受累皮層神經(jīng)元急性缺血而大量異常放電所致［4］，如譫妄、定向力障礙、淡漠、木僵、幻覺等，精神癥狀與出血部位及合并梗阻性腦積水、腦水腫有關(guān)，本組7例精神異常患者誤診為病毒性腦炎，經(jīng)腰穿檢查確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中5例DSA檢查診斷為前交通動(dòng)脈瘤及大腦前動(dòng)脈瘤，由于動(dòng)脈瘤破裂出血壓迫額葉及出血后血管痙攣、腦水腫、腦代謝障礙、腦血流量下降等引起精神異常。此外少數(shù)SAH首發(fā)癥狀使眩暈、嘔吐、頭痛，極易誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足和美尼爾氏綜合癥。其中4例DSA檢查系椎基底動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤。源于出血刺激血管痙攣及血液流入四腦室受到刺激所致。

本組患者仍以動(dòng)脈瘤常見，從該組病例分析，未能認(rèn)識蛛網(wǎng)膜下腔出血膜下腔出血多種臨床表現(xiàn)及體征，對特殊類型蛛網(wǎng)膜下腔出血缺乏經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)提高臨床醫(yī)生對蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)識。頭顱CT檢查及癥狀不典型的患者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)早期檢查眼底及腰穿檢查腦脊液和腦血管造影避免誤診，不能過分依賴CT。病史采集和體格檢查不仔細(xì)，未能問清頭痛的部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、誘因，未能全面、綜合分析陽線體征。對于腦膜刺激征患者未能及時(shí)腰穿，無腦膜刺激征患者反復(fù)查體，做低頭試驗(yàn)、貼膝試驗(yàn)以盡早發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，早期頭顱CT檢查、MRI、眼底、腰穿檢查及腦血管造影等檢查，避免延誤治療及醫(yī)療事故發(fā)生、降低死亡率。

［1］ 黃如訓(xùn).蛛網(wǎng)膜下腔出血的分型分期治療［J］.中國醫(yī)刊，2003，38(1):17.