主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在醫(yī)院全成本核算管理中的應(yīng)用

郭 娟，何 媛，李起棟

(南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院財(cái)經(jīng)中心，九江 332000)

本院于2007年推行全成本核算管理，2009年在此基礎(chǔ)上，通過(guò)充分調(diào)研并結(jié)合本院實(shí)際，將主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制應(yīng)用于全成本核算管理中。實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制就要對(duì)主診組進(jìn)行核算，變科主任負(fù)責(zé)制的科室成本核算為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的小組成本核算，以醫(yī)療主診組為核算單元，細(xì)化全成本核算，將全成本核算管理到各醫(yī)療主診組。運(yùn)行3年多來(lái)，促進(jìn)醫(yī)院綜合效益大幅度提升，但暴露出一些問(wèn)題和苗頭，仍需致力探討，完善方案，以達(dá)成共識(shí)，主動(dòng)參與，爭(zhēng)收節(jié)支，共同謀求發(fā)展［1］。

1 主要做法

1.1 充分調(diào)研 全面推開 本院采取多種形式，結(jié)合不同科室規(guī)模、人員組成、專業(yè)方向等諸多因素，在全院21個(gè)科室推行全成本核算管理到各醫(yī)療主診組。

1.2 科學(xué)設(shè)組 優(yōu)化結(jié)構(gòu) 本院實(shí)際展開800張床位，臨床科除骨科、腦外科屬?？?，其他科室均由幾個(gè)二級(jí)學(xué)科或一級(jí)學(xué)科組成。多學(xué)科專業(yè)聯(lián)合科室均以不同學(xué)科專業(yè)進(jìn)行分組。骨科、腦外科按亞專業(yè)分組，共設(shè)置41個(gè)醫(yī)療主診組。按專業(yè)分組促使各主診組積極調(diào)整技術(shù)創(chuàng)新的方向，使主診組內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療工作目的性和計(jì)劃性更強(qiáng)，針對(duì)性強(qiáng)?；仄纲Y深專家由過(guò)去只看門診，改為充實(shí)到病區(qū)相關(guān)醫(yī)療主診組，基本達(dá)到優(yōu)化人員配置、提高高職人員到一線工作比重［2］。

1.3 選配組長(zhǎng) 明確責(zé)任 通過(guò)認(rèn)定、評(píng)選競(jìng)聘和考核后滾動(dòng)機(jī)制，動(dòng)態(tài)機(jī)制遴選主診組長(zhǎng)。符合條件者可由科主任向醫(yī)院差額推薦，由科室醫(yī)護(hù)人員、專家、管理部門人員三個(gè)層面組織評(píng)審確定。醫(yī)院每年對(duì)各主診組進(jìn)行績(jī)效考核，對(duì)主診組長(zhǎng)統(tǒng)一組織考核，進(jìn)行競(jìng)聘遴選、擇優(yōu)淘劣。明確各主診組長(zhǎng)醫(yī)療工作職責(zé)、地位和作用，使其能自覺(jué)承擔(dān)起管理職能，違反制度行為、醫(yī)療投訴和缺陷得到有效遏制，術(shù)后并發(fā)癥和重大糾紛的發(fā)生率也明顯降低［3］，醫(yī)院的醫(yī)療糾紛比逐年下降。這種做法既調(diào)動(dòng)了高級(jí)職稱人員的積極性，又有效減輕科主任繁重的日常工作壓力，有更多的時(shí)間和精力謀劃學(xué)科發(fā)展等重大問(wèn)題。

1.4 合理分工 提升服務(wù) 核算到組后，科室按各主診組的架構(gòu)展開了臨床工作，合理分工，有效地調(diào)動(dòng)了各組醫(yī)師的積極性和主動(dòng)性。對(duì)組內(nèi)人員的醫(yī)療行為督導(dǎo)力度明顯加大，患者診療方案的制定和調(diào)整更加迅速。以往難度大、問(wèn)題多的病例管理、術(shù)前討論、術(shù)前談話、糾紛苗頭的早期干預(yù)平息等問(wèn)題能夠得到較好落實(shí)。根據(jù)臨床工作需要設(shè)置的診療組，崗位職責(zé)明確，搭建起完整的三級(jí)檢診架構(gòu)。醫(yī)療的連續(xù)性、診療計(jì)劃的合理性、治療的及時(shí)性都得到了充分保證，醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)都有較大幅度的增長(zhǎng)。運(yùn)行3年多來(lái)，患者入院人次增長(zhǎng)42%，醫(yī)療總收入增長(zhǎng)65%，藥占比由2007年的44%下降為32%;讓利于患者，收益率由18%增長(zhǎng)為26%，創(chuàng)造了更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2 問(wèn)題

2.1 科主任管理職能發(fā)揮受限 科主任既是科室負(fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人，同時(shí)又可能擔(dān)任主診組長(zhǎng)，若其主要精力投入到醫(yī)療組的患者管理和收治工作中，則科室管理就可能難以全面顧及，管理職能將會(huì)被不同程度地削弱，同時(shí)，原來(lái)的科室核算被細(xì)化成主診組核算后，科主任和主診組長(zhǎng)近乎平級(jí)關(guān)系，使得科主任的經(jīng)濟(jì)權(quán)利和行政權(quán)利受到分解，較難處理自身和其他主診組長(zhǎng)的關(guān)系和利益，相互間容易產(chǎn)生矛盾。

2.2 科室的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神減弱 全成本核算到各醫(yī)療主診組后，各主診組間缺乏溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，各自為政，科室間團(tuán)隊(duì)協(xié)作氛圍出現(xiàn)淡化，尤其是在醫(yī)療資源有限的情況下，受經(jīng)濟(jì)利益的影響，更多地考慮本主診組的局部利益，不按本組病種收治患者，出現(xiàn)“搶”患者、盲目收治患者現(xiàn)象。

2.3 科室的專科發(fā)展面臨挑戰(zhàn) 醫(yī)院在完成醫(yī)療保健工作的同時(shí)，也承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。將全成本核算到主診組在一定程度上弱化了科室學(xué)科發(fā)展的整體實(shí)力，容易造成各組爭(zhēng)搶有效益的患者，使?？瓢l(fā)展缺少特色，同時(shí)還出現(xiàn)有的醫(yī)師一味追求工作量，而參與學(xué)科建設(shè)的積極性不高，對(duì)短期難以見(jiàn)效益的新技術(shù)、新療法興趣不大?？剖以趯W(xué)科發(fā)展、病例集中、科研協(xié)作等方面難以形成合力，使系統(tǒng)性組織開展高水平和有規(guī)模的科研教學(xué)工作難度增加，阻礙?？平ㄔO(shè)和發(fā)展。

2.4 科室的收益分配產(chǎn)生矛盾 醫(yī)療主診制打破了過(guò)去全科人員獎(jiǎng)金平均發(fā)放制度［4］，各組獎(jiǎng)金補(bǔ)貼完全根據(jù)本組收益而定，導(dǎo)致部分人員的不理解，如眼科組、泌外組等，由于?？迫藛T相對(duì)偏多或是病源較少，這些醫(yī)療主診組人員，因報(bào)酬與本科室其他組存在較大差距，心理不平衡，工作積極性受挫。

3 對(duì)策

3.1 切實(shí)明確科主任與醫(yī)療主診組長(zhǎng)之間的關(guān)系明確科主任和主診組長(zhǎng)的崗位職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)，明確科主任與主診組長(zhǎng)的上下級(jí)關(guān)系，充分發(fā)揮科主任的組織協(xié)調(diào)能力，強(qiáng)調(diào)科室的學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療工作的開展、教學(xué)任務(wù)的完成、科研工作的創(chuàng)新與落實(shí)、外派醫(yī)療隊(duì)等公差勤務(wù)的落實(shí)等，都應(yīng)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下有計(jì)劃地開展。加強(qiáng)科主任的管理職能，充分體現(xiàn)科主任的管理作用，增強(qiáng)科主任對(duì)每個(gè)主診組長(zhǎng)和主診組的支持力度，以促進(jìn)科室的整體協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2 大力倡導(dǎo)各醫(yī)療主診組之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神全成本核算管理到各醫(yī)療主診組必須科學(xué)核定收治患者標(biāo)準(zhǔn)，合理分流患者，倡導(dǎo)“開拓創(chuàng)新、和諧共進(jìn)“的醫(yī)院文化，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神建設(shè)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)［5］，實(shí)現(xiàn)文化轉(zhuǎn)型。使全院人員有正確的思想觀念和以對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度處理日常工作中出現(xiàn)的競(jìng)爭(zhēng)矛盾，形成在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)效應(yīng)等方面的良性競(jìng)爭(zhēng)，從而提高自身能力素質(zhì)，在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，同時(shí)制定相應(yīng)的懲罰措施約束和避免主診組間的不良競(jìng)爭(zhēng)方式。

3.3 進(jìn)一步修訂全成本核算方案和完善考核體系針對(duì)核算到主診組中出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷完善方案，實(shí)施績(jī)效考核，提高人員的認(rèn)知度，調(diào)動(dòng)人員的積極性。使主診組的局部利益和醫(yī)院的整體利益全面協(xié)調(diào)發(fā)展，并建立有效的責(zé)任機(jī)制，加強(qiáng)科主任的監(jiān)管和協(xié)調(diào)作用。對(duì)在醫(yī)療過(guò)程中誤導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療，濫用藥、用貴重藥及不合理收費(fèi)等問(wèn)題采取有力措施，以遏制不良醫(yī)療行為。要求科主任統(tǒng)籌好本科室各個(gè)專業(yè)的共同發(fā)展，完善相應(yīng)的教學(xué)、科研等管理制度，合理制定科研計(jì)劃、分工到組，發(fā)揮各醫(yī)療組的技術(shù)特色，從而提高科室的整體技術(shù)實(shí)力。

3.4 妥善處理各醫(yī)療主診組之間的收益分配問(wèn)題收益分配問(wèn)題處理不好將成為醫(yī)院的不穩(wěn)定因素，必須高度重視。因此，著重加強(qiáng)宣傳教育力度，正確疏導(dǎo)，真正使其轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，同時(shí)視情給予一定的政策傾斜。充分調(diào)動(dòng)其積極性，增強(qiáng)人員的主人翁意識(shí)，找出問(wèn)題根源，想方設(shè)法提高患者的就診和收治率。在增加醫(yī)療收入的同時(shí)，有效控制各類成本，增強(qiáng)成本效益意識(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，打出本專業(yè)品牌，與時(shí)俱進(jìn)地做好各項(xiàng)工作。

［1］ 王振德.以深化核算管理推動(dòng)質(zhì)量效益提升［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(3):230 －231.

［2］ 徐 蘋，楊志平，連 斌，等.基于權(quán)利界定的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制改革［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(1):4－6.

［3］ 周仲賢，干衛(wèi)兵.軍隊(duì)中小醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)踐與思考［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2006(2):136－137.

［4］ 楊金寶，任 毅.軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)行三級(jí)成本核算的實(shí)踐與思考［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(11):1067－1069.

［5］ 曹文獻(xiàn).全面推行全成本核算管理 努力提高醫(yī)院建設(shè)質(zhì)量效益［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(10):725－727.