邱 俊，周繼紅，袁丹鳳 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所四室，全軍交通醫(yī)學(xué)研究所，重慶400042)

創(chuàng)傷評(píng)分是快速定量評(píng)估損傷嚴(yán)重程度的方法，在輔助創(chuàng)傷診斷和分類(lèi)、指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)急救和后送、結(jié)局預(yù)后判斷和指導(dǎo)手術(shù)治療等方面均有重要意義。近年來(lái)，多數(shù)創(chuàng)傷臨床雜志都對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分的使用有一定的要求。但是，目前創(chuàng)傷臨床的創(chuàng)傷評(píng)分方法種類(lèi)繁多，且不少創(chuàng)傷評(píng)分計(jì)算方法較為復(fù)雜、最佳使用條件和評(píng)價(jià)方法各有特點(diǎn)。而國(guó)內(nèi)目前的醫(yī)學(xué)教育中很少有系統(tǒng)的創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)課程和規(guī)范教學(xué)方法，多數(shù)醫(yī)生是從文獻(xiàn)介紹中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)和掌握的難度大。我們?cè)谌珖?guó)組織的創(chuàng)傷救治規(guī)范培訓(xùn)、會(huì)議交流中或以講座交流進(jìn)行了大量創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)試點(diǎn)，在此就創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)內(nèi)容和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 合理篩選創(chuàng)傷評(píng)分方法

創(chuàng)傷的評(píng)分種類(lèi)和方法較多、適用的最佳時(shí)機(jī)和對(duì)象各有特點(diǎn)，而且不斷有創(chuàng)傷臨床和研究者對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分方法進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)。因此用于教學(xué)的創(chuàng)傷評(píng)分方法需要針對(duì)教學(xué)對(duì)象和需求進(jìn)行一定的篩選，以方法簡(jiǎn)便、且在創(chuàng)傷領(lǐng)域得到公認(rèn)的評(píng)分方法用于教學(xué)。我們依托中華創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)中的數(shù)據(jù)［1］，運(yùn)用評(píng)分方法對(duì)創(chuàng)傷特點(diǎn)、損傷嚴(yán)重度和患者結(jié)局進(jìn)行研究，結(jié)合大量文獻(xiàn)分析，按照評(píng)分指標(biāo)分類(lèi)分別篩選出對(duì)創(chuàng)傷傷情判斷準(zhǔn)確、得到公認(rèn)和廣泛接受的創(chuàng)傷評(píng)分方法。主要采用生理指標(biāo)評(píng)分:格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score，GCS)、創(chuàng)傷記分(trauma score，TS)、修正的創(chuàng)傷記分 (revised trauma score，RTS)、院前指數(shù)(prehospital index，PHI)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)評(píng)分;解剖評(píng)分:簡(jiǎn)明損傷定級(jí) (abbreviated injury scale，AIS)、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)、新的損傷嚴(yán)重度評(píng)分(new injury severity score，NISS);解剖指標(biāo)與生理指標(biāo)結(jié)合的評(píng)分:創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)、CRAMS評(píng)分(circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS)、創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(trauma score and the injury severity score，TRISS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重度特征描述(a severity characterization of trauma，ASCOT)的生存概率預(yù)測(cè)(probability of survivor，Ps)［Ps(TRISS)和Ps(ASCOT)］等?；谄渲?，針對(duì)以創(chuàng)傷急救人群以生理評(píng)分講授為主，而針對(duì)創(chuàng)傷住院病人救治和研究的人群以解剖評(píng)分和生理與解剖聯(lián)合評(píng)分為主。

2 教學(xué)內(nèi)容主體

創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)內(nèi)容包括創(chuàng)傷評(píng)分臨床意義、具體評(píng)分方法、各評(píng)分方法的應(yīng)用與評(píng)價(jià)等。創(chuàng)傷評(píng)分的臨床意義包括創(chuàng)傷評(píng)分歷史、其對(duì)創(chuàng)傷傷員診斷、分診、后送及后續(xù)救治的指導(dǎo)意義等;具體評(píng)分方法包括各種創(chuàng)傷評(píng)分分值的計(jì)算方法、評(píng)分指標(biāo)及賦值、評(píng)分參數(shù)的設(shè)置和意義等;創(chuàng)傷評(píng)分的應(yīng)用與評(píng)價(jià)主要包括各種創(chuàng)傷評(píng)分方法對(duì)損傷嚴(yán)重度評(píng)價(jià)的適用條件、不同類(lèi)型損傷嚴(yán)重度評(píng)價(jià)時(shí)評(píng)分參數(shù)的選擇、不同評(píng)分方法對(duì)損傷評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度、創(chuàng)傷評(píng)分分值對(duì)損傷嚴(yán)重度判斷的標(biāo)準(zhǔn)、不同評(píng)分方法和分值對(duì)具體創(chuàng)傷救治的指導(dǎo)意義等。

3 教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容與方法

在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)取得更好的教學(xué)效果，需要在教學(xué)內(nèi)容上盡量涵蓋與創(chuàng)傷評(píng)分相關(guān)的各個(gè)方面，但教學(xué)內(nèi)容必須突出重點(diǎn)，學(xué)習(xí)與訓(xùn)練相結(jié)合。中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)已在國(guó)內(nèi)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷評(píng)分推廣［2］，且創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)對(duì)象主要針對(duì)臨床創(chuàng)傷工作者，其對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分的意義多少有一些了解，同時(shí)隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，目前已有成熟的創(chuàng)傷評(píng)分軟件輔助進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分分值計(jì)算［3］，加之已有文獻(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分方法作了一些介紹［4］，因此教學(xué)內(nèi)容中創(chuàng)傷評(píng)分總體的臨床意義部分只需簡(jiǎn)單講解;對(duì)于繁雜的評(píng)分計(jì)算過(guò)程方法，僅簡(jiǎn)單介紹計(jì)算中的變量指標(biāo)和計(jì)算原理，讓聽(tīng)眾對(duì)評(píng)分的原理和方法有一般性了解;而將講解的重點(diǎn)放于創(chuàng)傷評(píng)分方法的應(yīng)用上。

如何用好不同的創(chuàng)傷評(píng)分方法，是基層創(chuàng)傷臨床工作者學(xué)習(xí)創(chuàng)傷評(píng)分的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在此部分教學(xué)中，我們利用創(chuàng)傷評(píng)分軟件作為輔助教學(xué)工具，通過(guò)具體應(yīng)用環(huán)境下創(chuàng)傷評(píng)分應(yīng)用方法的介紹和討論，生動(dòng)地化解教學(xué)中的難點(diǎn)［5］。比如:相對(duì)簡(jiǎn)單的生理評(píng)分多用在缺乏輔助設(shè)備支持且救治時(shí)間緊迫的情況下，而結(jié)合解剖指標(biāo)的評(píng)分多用在能對(duì)傷員損傷進(jìn)行較仔細(xì)檢查的條件下，而多數(shù)評(píng)分所用損傷解剖部位的分類(lèi)傾向于按AIS評(píng)估中的9分法區(qū)分;不同損傷評(píng)分方法的選擇，比如鈍性損傷與穿透性損傷時(shí)評(píng)分參數(shù)使用;不同評(píng)分方法對(duì)不同損傷評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度、具體評(píng)分分值意義及對(duì)損傷嚴(yán)重度判定等方法應(yīng)用的內(nèi)容上。

在我們?nèi)珖?guó)大量的講座、培訓(xùn)中，根據(jù)受眾的知識(shí)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)實(shí)施創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)內(nèi)容，廣大創(chuàng)傷臨床工作者特別是基礎(chǔ)創(chuàng)傷醫(yī)師總體反映:教學(xué)內(nèi)容選擇有針對(duì)性，突出創(chuàng)傷評(píng)分教學(xué)中以應(yīng)用教學(xué)為重點(diǎn)，使廣大臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)避繁就簡(jiǎn)、把握關(guān)鍵和核心，使對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分的理解更為輕松、更好地掌握了其應(yīng)用范圍和技巧，便于創(chuàng)傷評(píng)分的推廣應(yīng)用。

［1］周繼紅，邱 俊，張 良，等.網(wǎng)絡(luò)版創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)V3.0的研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(12):1133-1137.

［2］周繼紅.完善創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)、深化創(chuàng)傷評(píng)分和創(chuàng)傷結(jié)局研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(7):577-579.

［3］邱 俊，周繼紅，張靜幫，等.“創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)”軟件的研制［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007，28(8):14-15.

［4］高勁謀.多發(fā)傷和創(chuàng)傷評(píng)分［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(3):161-163.

［5］李世迎，劉 波，劉 翔，等.外國(guó)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5):581.