田 蓉，喬 麗

近年來，隨著糖皮質(zhì)激素外用制劑的廣泛使用，激素依賴性皮炎逐漸增多，已成為皮膚科的常見病。由于對激素的長期依賴，病情常常遷延漫長，反復(fù)發(fā)作，臨床治療難度較大。筆者于2010－08 至2011－08 在我科門診通過口服昆明山海棠聯(lián)合外用吡美莫司軟膏治療激素依賴性皮炎患者36 例，取得較好療效。

1 對象與方法

1.1 對象 72 例均來自我科門診，其中男3 例，女69 例，年齡21 ～64 歲，平均(38.00 ±10.49)歲，病程3 個月～20 年，平均病程(4.70 ±5.02)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)面部持續(xù)或間斷使用激素制劑或含激素化妝品大于1 個月;(2)激素依賴或有反跳現(xiàn)象:即應(yīng)用激素后病情改善，停用激素2 ～10 d 原有皮損加重或復(fù)發(fā);(3)主觀癥狀:面部灼熱、瘙癢、干皺、緊繃感;(4)客觀標(biāo)準(zhǔn):紅斑、水腫、脫屑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、表皮萎縮，對熱和日光等敏感。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在17 ～68歲的患者自愿參加，并能按時用藥和隨訪的均可。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)就診前1 周內(nèi)使用過其他外用藥物或系統(tǒng)使用激素、非甾體類、抗組胺類藥物;(2)肝腎功能不全或有其他系統(tǒng)性疾病者;(3)妊娠和哺乳期婦女;(4)排除其他面部疾病如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、日光性皮炎等。

1.5 治療分組 所有患者隨機分為治療組和對照組，各36 例。兩組患者的性別、年齡、平均病程、治療前癥狀、體征總積分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，兩組具有可比性。治療組口服昆明山海棠(云南植物藥業(yè)有限公司)，2 片/次，3 次/d，同時外用1%吡美莫司軟膏，2 次/d;對照組外用本院制劑潤膚霜，2次/d。兩組均口服抗組胺藥依巴斯汀(杭州奧醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司)，10 mg/次，1 次/d。治療組與對照組分別于治療前、治療4 周復(fù)診，進(jìn)行療效判定，并記錄不良反應(yīng)。期間禁用激素類外用藥，防止日曬風(fēng)吹，禁用易致過敏的食物及接觸物。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 按皮損嚴(yán)重程度根據(jù)主觀癥狀和客觀癥狀(瘙癢、干燥、灼熱、紅斑、丘疹、膿皰、血管擴(kuò)張、色素沉著、表皮萎縮)，采用4 級評分法:主觀癥狀評分分別按無、輕、中、重度計0 ～3 分，客觀癥狀評分分別按無、輕、中、重度計0 ～3 分，各項癥狀評分相加為總積分。主要評價指標(biāo)為治療時和治療后癥狀、體征總評分積分的差值和下降指數(shù)。療效指數(shù)(%)=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%。治愈:療效指數(shù)為＞90%;顯效:療效指數(shù)為60% ～90%;有效:療效指數(shù)為20%～59%;無效:療效指數(shù)為＜20%。有效率(%)=(痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/病例總數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間療效比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組治療4 周時癥狀評分:治療組為1.47，對照組為2.35，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。治療組治愈2 例，顯效22 例，有效12例，有效率為67%;對照組治愈0 例，顯效6 例，有效24 例，無效6 例，有效率為17%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 不良反應(yīng) 治療組有3 例外用藥3 d 面部出現(xiàn)瘙癢、灼熱加重;對照組4 例出現(xiàn)類似癥狀，均能忍受，未特殊處理，2 d 左右癥狀自行緩解。兩組患者均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，也未中斷治療和觀察。

3 討論

面部激素依賴性皮炎是因長期、反復(fù)外用強效激素軟膏后導(dǎo)致面部皮膚敏感性增加，對外界各種因素(紫外線、花粉、化妝品、粉塵、塵螨等)極易出現(xiàn)紅腫、灼熱、瘙癢等過敏癥狀的皮膚病，必須再次外用激素制劑才能改善，而常規(guī)治療無效或出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。久之面部還可出現(xiàn)丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、色素沉著，臨床治療困難，給患者帶來一定身心壓力［1］。激素依賴性皮炎的發(fā)生機制目前仍不十分清楚，可能的機制和假說包括:外用激素具有抗增殖、抗分化作用，使皮膚中的游離脂肪酸、膽固醇、神經(jīng)酰胺及天然保濕因子減少，引起表皮萎縮變薄、細(xì)胞間水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管及毛囊周圍淋巴細(xì)胞浸潤、毛囊膿腫、彈性纖維變性和皮脂腺增生，導(dǎo)致皮膚屏障功能的破壞［2］。同時，激素作用于皮膚時，可收縮血管，導(dǎo)致一氧化碳的生成，當(dāng)停用激素時，蓄積的一氧化碳可使血管的直徑明顯擴(kuò)大，紅斑、灼熱、瘙癢等癥狀加重，導(dǎo)致激素性皮炎的反跳現(xiàn)象。另外，也有學(xué)者認(rèn)為，激素可減少中性粒細(xì)胞的趨化作用，降低朗漢斯細(xì)胞的功能，從而使皮膚局部免疫功能下降，皮膚表面微生物過度繁殖，并作為超抗原介導(dǎo)免疫反應(yīng)，同時釋放炎性反應(yīng)遞質(zhì)［3］。

有效控制面部癥狀并最終消除患者對外用激素的依賴，是治療面部激素依賴性皮炎的目標(biāo)，如何使被破壞的皮膚屏障得到恢復(fù)從而避免日常生活中的各種過敏性刺激是治療的關(guān)鍵和難點。激素依賴性皮炎傳統(tǒng)的外用治療方法主要是激素遞減法:由強效制劑改為弱效制劑，由高濃度制劑改為低濃度制劑，逐漸減少用藥次數(shù)，延長用藥間隔時間。傳統(tǒng)的口服藥治療主要是抗組胺藥物。由于這些傳統(tǒng)方法治療周期長，顯效慢，影響患者的治療信心和依從性，實踐證明療效有限，難以有效控制癥狀和復(fù)發(fā)。筆者在抗組胺藥的基礎(chǔ)上采用口服昆明山海棠聯(lián)合外用吡美莫司軟膏治療36 例面部激素依賴性皮炎，臨床觀察取得較好療效，同對照組比較，總有效率為67%，且兩組比較差異非常顯著(P ＜0.01)。

吡美莫司(pimecrolimus，商品名:愛寧達(dá))為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素子囊霉素衍生物，是一種新型的非激素類抗感染類藥物。研究表明，吡美莫司主要通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制T 淋巴細(xì)胞的激活和成熟，另外，吡美莫司還可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)遞質(zhì)的釋放。T 細(xì)胞及各種炎性因子的活化在激素依賴性皮炎的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，吡美莫司能夠有效抑制早期T 細(xì)胞激活因子的產(chǎn)生從而發(fā)揮局部免疫抑制作用可能是其治療面部激素依賴性皮炎的主要作用機制［4］。另外，因鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶對膠原的合成不是必需的。因此局部外用不引起皮膚萎縮，與傳統(tǒng)外用激素相比有明顯優(yōu)勢［5］。特別是，吡美莫司乳膏基質(zhì)中所含能止癢的苯甲醇及保持皮膚濕潤、防止干裂的甘油脂等成分亦能有效緩解患者面部瘙癢、脫屑、干燥癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者外用吡美莫司乳膏1 周內(nèi)，面部紅斑、瘙癢、脫屑明顯減輕。

昆明山海棠為傳統(tǒng)中藥，其有效成分為生物堿、內(nèi)酯、酚酸類等，有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、清熱解毒等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，昆明山海棠具有抗炎、抗免疫作用，能降低IL－2、IL－8 等細(xì)胞因子的活性，有類似激素的作用而無激素的不良反應(yīng)［6］。本研究在局部外用免疫調(diào)節(jié)劑的同時，治療組患者口服昆明山海棠片，取得較好療效，可以推測其在直接抑制組胺等所致的毛細(xì)血管通透性增加的炎性反應(yīng)、抑制并拮抗炎性介質(zhì)方面發(fā)揮了獨特的作用。同以往治療激素依賴性皮炎的其他抗炎藥相比，昆明山海棠具有抗炎效果好、不良反應(yīng)少、起效快的特點，是治療激素依賴性皮炎的優(yōu)勢藥物。

筆者認(rèn)為，口服昆明山海棠聯(lián)合吡美莫司乳膏治療面部激素依賴性皮炎可使吡美莫司直接外用、局部、快速起效的特點與口服昆明山海棠間接、系統(tǒng)、緩慢長效的作用形成優(yōu)勢互補，充分發(fā)揮了兩者的抗炎抗免疫作用，是可選擇的理想方案。但由于本次觀察的治療時間只有4 周，所有患者僅初步顯示了臨床效果，所以還需要進(jìn)一步深入觀察和繼續(xù)隨訪，積極尋找和探究更有效的方法，為廣大患者解除痛苦。

［1］ 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會美容專業(yè)組.激素依賴性皮炎診治指南［J］.臨床皮膚科雜志，2009，38(8):549－550.

［2］ Rapaport M J，LebwohI M. Corticosteroid addiction and with drawal in the atopic the red buming skin syndrome［J］. Clin Dermatol，2003 21(3):201－214.

［3］ 陳書悅，宋為民，杜曉航，等. 面部激素依賴性皮炎患者經(jīng)皮水分丟失和皮膚含水量分析［J］. 中華皮膚科雜志，2008，41(7):473－475.

［4］ 王 鋮，隆長鋒.中藥昆明山海棠的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(11):691－692.

［5］ 楊懷珠，王英俊，陳 宏.吡美莫司聯(lián)合中藥當(dāng)歸飲子加減治療面部激素依賴性皮炎療效觀察［J］. 中國皮膚性病學(xué)雜志，2009，23(5):317－318.

［6］ 黃長松，程麗雪，阮愛昌，等. 吡美莫司治療面部激素依賴性皮炎療效觀察［J］. 福建醫(yī)學(xué)雜志，2009，31(3):136－137.