岳紅紅，王 莉，劉喜花，張宏譽(yù)

1 病例報(bào)告

患者，女，54 歲，2012－09－25 就診。主訴:吃面食后反復(fù)出現(xiàn)全身性風(fēng)團(tuán)，伴憋氣、嘔吐、腹瀉10 余年;自幼吃面食無不良反應(yīng)。40 歲時(shí)在一次吃面餅后即刻下地割草，約30 min 后全身奇癢，皮膚出現(xiàn)大片風(fēng)團(tuán)，伴呼吸困難、胸悶、頭暈，回家平臥約30 min 后癥狀逐漸緩解，未經(jīng)任何治療，發(fā)病時(shí)意識(shí)尚清。自此，患者有輕重不等的類似發(fā)作10 余次，有3、4 次較重。如3 年前早餐食入一個(gè)饅頭后即去干農(nóng)活，約20 min 后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，始在頸部，后逐漸波及全身，遂緊急步行回家，途中出現(xiàn)昏厥，意識(shí)喪失，30 min 后蘇醒。2012－09－13 中午食入一個(gè)饅頭和熱粥后全身燥熱出汗，約10 min 后全身皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，惡心、嘔吐伴腹瀉，同時(shí)有心慌、憋氣，意識(shí)喪失，大小便失禁。送當(dāng)?shù)丶本?，給予氯雷他定口服及一般支持治療，當(dāng)時(shí)無血壓記錄。此后，患者隨身攜帶氯雷他定，發(fā)作后立即口服，約30 min 后癥狀基本緩解。患者自發(fā)病至今的10 余年中，有時(shí)吃面食或吃面食后運(yùn)動(dòng)并不發(fā)病。無其他食物過敏史、藥物過敏史、過敏性鼻炎及哮喘病史。其妹有類似癥狀，但不影響日常生活。查體:一般情況好，無陽性體征。過敏原檢查:采用UniCAP100 進(jìn)行過敏原特異性IgE 抗體檢測(cè)。小麥特異性IgE:7.97 kUA/L，Ⅲ級(jí)(單位下同)，屬重度增高;面筋特異性IgE:43.5，Ⅴ級(jí)，屬特重度升高;小麥麥膠蛋白特異性IgE:93.3，Ⅴ級(jí)，屬特重度升高。根據(jù)世界變態(tài)反應(yīng)組織(World Allergy Organization，WAO)制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，診斷該患者為小麥依賴－運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。囑患者嚴(yán)格禁食小麥或避免進(jìn)食小麥類食物后運(yùn)動(dòng)，患者至2013－07 隨訪時(shí)未再發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

2 討論

2.1 食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)定義 食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)(food－dependant exercise－induced anaphylaxis，F(xiàn)DEIA)是食物導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一種特殊類型。1983 年Kidd 等［2］首先提出FDEIA 概念。

2.2 病因和誘發(fā)因素 本病的關(guān)鍵是進(jìn)食某些食物變應(yīng)原和進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)這兩個(gè)因素同時(shí)存在。多種食物，如海鮮、堅(jiān)果類、小麥、蔬菜、水果等均可導(dǎo)致FDEIA［3］。Kushimoto等［4］1985 年首先報(bào)道了小麥相關(guān)的FDEIA，稱之為小麥依賴－運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)(wheat－dependant exercise－inducedanaphylaxis，WDEIA)。小麥?zhǔn)且餏DEIA 最常見的食物，小麥蛋白成分復(fù)雜，包括水－鹽溶性蛋白(主要是白蛋白和球蛋白)和非水－鹽溶性蛋白(主要是面筋)，而面筋成分中的γ 醇溶蛋白和ω5 醇溶蛋白是引發(fā)小麥依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的主要過敏原。此外，小麥白蛋白和球蛋白的部分蛋白碎片也可引起FDEIA［5，6］。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn) 參見美國國家過敏及感染性疾病研究院制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。該病臨床特點(diǎn)是致敏食物和運(yùn)動(dòng)都參與了疾病的發(fā)生［7］。本例患者癥狀多在進(jìn)食不久便參加勞動(dòng)后出現(xiàn)，每次都以全身皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)為首發(fā)癥狀。食物過敏反應(yīng)在進(jìn)食后越早發(fā)生，過敏癥狀越嚴(yán)重。

2.4 發(fā)病機(jī)制 目前FDEIA 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但血清中組胺的升高是主要原因。首先，劇烈運(yùn)動(dòng)后體內(nèi)血液重新分布，肌肉等運(yùn)動(dòng)器官血流量增加，血流速度加快，腸黏膜相對(duì)缺血，導(dǎo)致未完全消化的致敏蛋白(如醇溶蛋白)被吸收入全身血液循環(huán)，使機(jī)體致敏生成IgE;當(dāng)再次接觸該食物后，致敏蛋白與血液循環(huán)中的特異性IgE 發(fā)生特異性結(jié)合，從而激活肥大細(xì)胞，引起脫顆粒，釋放大量組胺，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。其次，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生乳酸等酸性代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致血液pH 值降低，可能增加肥大細(xì)胞活性。此外，運(yùn)動(dòng)還可增高體溫，促進(jìn)肥大細(xì)胞等炎性反應(yīng)細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)［3，8］。

2.5 預(yù)防及緊急處理要點(diǎn) 小麥依賴－運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的預(yù)防和治療與FDEIA 相同。對(duì)輕微體力活動(dòng)即誘發(fā)癥狀者，建議避免進(jìn)食小麥類食物;對(duì)僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)作者，建議其空腹運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)前4 ～6 h 避免進(jìn)食小麥類食物)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)一旦發(fā)生，癥狀較輕的患者可口服或肌注抗組胺藥物;如出現(xiàn)呼吸困難、血壓降低或伴隨終末器官功能障礙等癥狀時(shí)，腎上腺素是唯一的一線治療措施，應(yīng)立即于股外側(cè)肌肉注射1∶1000 腎上腺素0.3 mg，成人最大劑量0.5 mg;兒童0.15 mg，最大劑量不超過0.3 mg。必要時(shí)可以每5 ～15 min 重復(fù)給藥。同時(shí)采取仰臥位并抬高下肢，開放靜脈通路并保持呼吸道通暢，給予持續(xù)高流量吸氧，糾正低血壓及其他支持治療，包括皮質(zhì)激素和抗阻胺藥等輔助治療［1］。此外，這類患者應(yīng)隨身備用急救藥物［9］。

3 專家點(diǎn)評(píng)

張宏譽(yù)教授(北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科):運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一常見的病種，其原因多種多樣。近年來發(fā)現(xiàn)，小麥中麥膠蛋白是最主要的過敏原。該病例特異性IgE檢測(cè)完全證實(shí)小麥麥膠過敏的存在，其臨床特點(diǎn)是食用面食后立刻從事體力勞動(dòng)即發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，這一現(xiàn)象破解了許多“面食過敏之謎”。過去認(rèn)為該病甚為少見，但隨著過敏反應(yīng)學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)已屢見報(bào)道。本例小麥過敏病例非常典型，臨床化驗(yàn)資料完整，具有較高學(xué)術(shù)價(jià)值，對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作有較大的指導(dǎo)意義。

支玉香副教授(北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科):運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)是變態(tài)反應(yīng)科常見的疾病，癥狀發(fā)生迅速，往往可能危及患者生命。本病例非常典型，對(duì)基層醫(yī)師開展診療可以起到很好的指導(dǎo)作用。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)該病，并掌握急救原則。

李宏副教授(北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科):目前，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)已越來越受到重視。美國變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)已制定嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南。本報(bào)道在分析病例的基礎(chǔ)上還提出了如何防治及搶救方法，為臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)該病提供了很好的臨床病例。

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