劉積平，國(guó) 文，湯 芳，徐 麗 綜述 劉 瑋 審校

2009 年3 月，墨西哥和美國(guó)等國(guó)家先后暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，這次流感大流行在全球共造成20% ～30%的人群感染，其中10% ～15% 的人群發(fā)病，死亡人數(shù)超過(guò)28萬(wàn)［1］。我國(guó)人群感染狀況血清學(xué)橫斷面調(diào)查顯示，普通人群抗體陽(yáng)性率為17.1%，發(fā)病率為15.9%，估計(jì)流行期間我國(guó)共有2.07 億人感染，其中約1 億人發(fā)?。?］。我國(guó)衛(wèi)生部將其納入《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，依照甲類傳染病采取預(yù)防、控制措施。

“人感染豬流感”疫情的病原為四重基因重組病毒，是一種同時(shí)含人、禽、豬(歐洲豬和亞洲豬)流感病毒序列的新甲型H1N1 流感病毒。該病毒在病原學(xué)和流行特點(diǎn)上都與原有的甲型流感病毒存在很大的差異。就此，筆者將圍繞甲型H1N1 流感的病原學(xué)、流行病學(xué)等方面進(jìn)行綜述。

1 病原學(xué)

根據(jù)核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrix protein，MP)的抗原性，流感病毒可分為甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型，甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16 個(gè)亞型(H1 ～H16)，神經(jīng)氨酸酶有9 個(gè)亞型(N1 ～N9)。2012 年研究報(bào)道，蝙蝠身上攜帶有新的H17N10 亞型，但僅從標(biāo)本中獲得了病毒核酸序列，尚未分離出活病毒［3］。乙、丙型流感病毒無(wú)亞型劃分。甲型流感病毒感染宿主范圍廣、病毒很容易發(fā)生變異，常會(huì)造成不同程度的季節(jié)性流行和大流行。引發(fā)20 世紀(jì)三次流感大流行的病毒亞型為H1N1、H2N2 和H3N2。乙型流感病毒變異較小，常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行，至今尚未找到它在人之外其它動(dòng)物中流行的確鑿證據(jù)。丙型流感病毒抗原性較為穩(wěn)定，主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般僅引起散發(fā)或亞臨床病例。目前在人群中季節(jié)性流行的主要有H3N2、H1N1 和乙型流感病毒，同時(shí)這三者也是WHO 每年推薦的季節(jié)性三價(jià)流感疫苗的主要成分。

甲型H1N1 暴發(fā)后不久，研究者就從美國(guó)1 例10 歲流感樣患者的鼻咽拭子中檢測(cè)到不能確定亞型的甲型流感病毒。2009 年4 月15 日美國(guó)CDC 確認(rèn)該毒株為新甲型HlN1 流感病毒。序列分析結(jié)果顯示，該病毒為四重配病毒，病毒的基因來(lái)源復(fù)雜，NA 和M 基因來(lái)自歐亞豬流感病毒H1N1，這兩個(gè)基因最初源自禽流感病毒，1979 年進(jìn)入歐亞豬群中，發(fā)生基因重組形成歐亞豬流感病毒，此后在歐亞豬群廣泛存在且從未向歐亞以外的區(qū)域傳播。由于此次甲型H1N1 流感病毒基因片段多數(shù)與豬流感病毒同源性最高，因而最初將這次新甲型流感稱為豬流感，后來(lái)WHO 將其更名為新甲型H1N1流感。多項(xiàng)研究也表明，甲型H1N1 流感病毒并不是突然出現(xiàn)的，可能已在豬群中流行數(shù)年，豬可能就是人流感病毒、禽流感病毒和豬流感病毒的基因重組混合器。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源 甲型H1N1 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1 流感病毒，但目前尚無(wú)證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源。與季節(jié)性流感的傳染期相似，甲型H1N1 流感潛伏期一般1 ～7 d，多為1 ～4 d?，F(xiàn)有資料提示，患者在發(fā)病前1 d 至發(fā)病后7 d 都具有傳染性。若病例發(fā)病7 d 后仍有發(fā)熱癥狀，表示仍具有傳染性。兒童尤其是幼兒傳染期可能長(zhǎng)于7 d。Li 研究小組認(rèn)為，在出現(xiàn)癥狀2 d 后使用達(dá)菲治療的患者，其病毒載量可明顯降低［4］。Kelvin 等［5］對(duì)22 例患者進(jìn)行追蹤發(fā)現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時(shí)患者的病毒載量最高，傳染性最強(qiáng);隨后病毒載量逐漸下降，在發(fā)病5 d 和8 d 后分別進(jìn)行RT－PCR 擴(kuò)增和病毒培養(yǎng)檢測(cè)均為陰性。Fleury［6］報(bào)道兩例未服用達(dá)菲的甲型H1N1 患者排毒持續(xù)時(shí)間分別為14 d 和28 d，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，排毒的持續(xù)時(shí)間與NA蛋白發(fā)生H274Y 耐藥性突變位點(diǎn)無(wú)關(guān)。

2.2 傳播途徑 甲型H1N1 流感主要通過(guò)空氣飛沫傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。另外，流感病毒也可通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播。

2.3 人群易感性 人群普遍易感，是否感染取決于接觸機(jī)會(huì)和防護(hù)措施。報(bào)告確診病例中多數(shù)年齡在25 ～45 歲，以青壯年為主，嬰幼兒和老年人最低。

2.4 傳播力 基因重組的流感病毒可能具有明顯的選擇優(yōu)勢(shì)，傳播能力可顯著增強(qiáng)。研究證實(shí)甲型H1N1 流感病毒感染性、傳播性強(qiáng)于季節(jié)性流感病毒［7］，但弱于1918 年H1N1大流行毒株及高致病性H5N1 禽流感病毒株。2009 年甲型H1N1 流感流行期間，估計(jì)的基礎(chǔ)增殖率(R0)為1.2 ～1.7，相當(dāng)于過(guò)去3 次大流行的R0 最低值(1918、1957、1968 年流感R0 為1.4 ～2.0)。也有研究報(bào)道1918 年大流感R0 可能達(dá)到3.1［8］。墨西哥和美國(guó)僅用1 個(gè)月的時(shí)間病毒就通過(guò)人與人的傳播將疫情傳遍全國(guó)，同時(shí)用1 個(gè)半月的時(shí)間傳遍全球。

3 臨床表現(xiàn)

甲型H1N1 流感的臨床表現(xiàn)與季節(jié)性流感和其他流感癥狀類似，為自限性傳染病。主要包括發(fā)熱(腋溫≥37. 5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?；颊咴械幕A(chǔ)疾病亦可加重。但大多數(shù)病例臨床癥狀溫和，預(yù)后良好，部分患者甚至不出現(xiàn)流感樣癥狀而自行痊愈，或者沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療和使用抗病毒藥物即可痊愈。重癥和死亡病例多見(jiàn)于慢性病患者和孕婦，且主要集中在墨西哥和美國(guó)。

4 治療

目前，抗流感藥物可分為M2 離子通道阻斷藥和NA 抑制藥兩類。臨床上常用的離子通道阻斷藥主要有金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)，NA 抑制劑主要有扎那米韋(Zanzmivir)和奧司他韋(oseltamivir)。研究發(fā)現(xiàn)NA 蛋白發(fā)生H274Y 突變和M 蛋白發(fā)生S31N 突變是病毒具有抗流感病毒藥物耐藥性的重要標(biāo)志［9］。研究報(bào)道人類甲型H1N1、H3N2、H5N1 亞型流感病毒及大部分豬群H1N1、H1N2 和H3N2 流感病毒都對(duì)烷胺類耐藥［10］。此次甲型H1N1 流感病毒也對(duì)離子通道抑制藥產(chǎn)生耐藥。而應(yīng)用NA抑制劑治療時(shí)，NA 蛋白的274 位點(diǎn)未發(fā)生由H 到Y(jié) 的突變，表明甲型H1N1 流感病毒對(duì)扎那米韋和奧司他韋敏感，也提示在疫情暴發(fā)期間應(yīng)用NA 抑制劑類藥物進(jìn)行預(yù)防性服藥和治療是非常有效的措施，但關(guān)于其阻止疾病傳播的作用還值得進(jìn)一步探討。藥敏試驗(yàn)提示應(yīng)用奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48 h 內(nèi)使用(36 h 內(nèi)最佳)，療程為5 d，劑量為75 mg/d，1 歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥;對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童可選用奧司他韋混懸液。對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施。

5 預(yù)防控制措施

流感的預(yù)防是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，疫苗接種是防控流感的最有效手段，能有效減少由流感及其并發(fā)癥引起的發(fā)病和死亡。甲型H1N1 流感病毒混合了人－禽－豬源基因的突變病毒，人群普遍沒(méi)有免疫力，具有極強(qiáng)的致病性，在暴發(fā)初期就導(dǎo)致墨西哥上百人死亡。研究表明同期的季節(jié)性流感疫苗在不同年齡組人群中均無(wú)法提供交叉免疫保護(hù)作用［11］。對(duì)人群既往的血清學(xué)本底進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示只0.3%的人群預(yù)存甲型H1N1 流感病毒抗體，在老年人群未檢測(cè)到陽(yáng)性或者僅有4%的60 歲以上老年人抗體陽(yáng)性［12，13］。因此，針對(duì)甲型H1N1 流感蔓延的嚴(yán)峻形勢(shì)，WHO及時(shí)選定了甲型H1N1 流感重組疫苗的候選毒株，根據(jù)最早分離并命名為A/California/7/2009(H1N1)的病毒而確定，對(duì)其安全性、抗原性和遺傳性進(jìn)行了分析，并及時(shí)提交給多家生產(chǎn)商。接種第1 針疫苗后21 d，注射15 ng 和30 ng 的兩組人群，抗體滴度＞1∶40 的陽(yáng)性率分別為96.7%(116/120)和93.3%(112/120)［14，15］。Greenberg 等［16］報(bào)道，15 μg 劑量單次免疫，就可以在18 ～64 歲成年人中產(chǎn)生較好的免疫反應(yīng)(研究中未包括兒童組和老年組)。在免疫后第14 個(gè)月甲型H1N1 流感疫苗免疫人群、先季節(jié)性流感疫苗再甲型H1N1流感疫苗免疫人群、先甲型H1N1 流感疫苗再季節(jié)性流感疫苗免疫人群的GMRTs 和抗體陽(yáng)性率分別降為1 ∶ 39(61.04%)、1∶46(74.00%)、1∶40(57.60%)。同時(shí)研究也表明提前接種季節(jié)性流感疫苗可使甲型H1N1 流感抗體水平下降，提前或同時(shí)接種甲型H1N1 流感疫苗對(duì)季節(jié)性流感免疫效應(yīng)沒(méi)有影響［17］。

20 世紀(jì)先后發(fā)生過(guò)三次世界性流感大流行，大流行以多個(gè)流行波的形式出現(xiàn)，其影響程度也各不相同。在甲型H1N1 流感大流行結(jié)束后，此次流行的甲型H1N1 流感與H3N 型流感和B 型流感病毒共同在人群中呈季節(jié)性流行，對(duì)人類健康的威脅也不可忽視。因此，長(zhǎng)期、連續(xù)開(kāi)展流感及流感樣病例監(jiān)測(cè)是及時(shí)掌握流行趨勢(shì)及規(guī)律，發(fā)現(xiàn)病毒變異的重要手段，同時(shí)對(duì)進(jìn)一步防控流感大流行有指導(dǎo)意義。

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