程躍 嚴(yán)澤軍 謝國海 袁鶴勝 劉冠琳

1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波市第一醫(yī)院泌尿外科315010 浙江寧波

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石屬于接觸性碎石，結(jié)石粉碎率可達(dá)100%，但排石率與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）比較相對較低，這是導(dǎo)致其結(jié)石清除率低于PNL，術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因。因此，如何提高輸尿管軟鏡碎石的排石率是此項(xiàng)技術(shù)亟待解決的主要問題。2005年10月～2011年5月，我們在分析近200例輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石臨床資料后，發(fā)現(xiàn)只有2mm 以下的結(jié)石碎片能順利排出，于是提出了“粉末化碎石”的理論，即在術(shù)中將結(jié)石粉碎成＜2 mm 碎片。2011年6月～2013年1月，在該理論的指導(dǎo)下，我們應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療462例腎結(jié)石，療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組462例，男283例，女179例，年齡26～70歲，平均41歲。415例因肉眼血尿、腎絞痛、腰背部酸脹不適等就診，病程5天～6年。其余47例無臨床癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。泌尿系影像學(xué)檢查提示，385例結(jié)石位于上盞、中盞或腎盂內(nèi)，45例位于下盞，32例位于多個(gè)腎盞內(nèi)，結(jié)石直徑為10～35（15.3±8.4）mm。其中121例為ESWL 碎石失敗者，46例為PNL術(shù)后殘余結(jié)石。術(shù)前均行泌尿系CT 平掃和KUB＋I(xiàn)VU 檢查，患腎功能良好、無明顯腎積水或僅有輕度腎積水且排除腎盞出口狹窄者作為入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；腔內(nèi)手術(shù)無法解決的嚴(yán)重尿道和（或）輸尿管狹窄；中重度腎積水。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。先應(yīng)用Wolf F8／9.8輸尿管硬鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲留置Cook F14輸尿管鞘，如果輸尿管鞘不能直接插入，則沿導(dǎo)絲留置F6雙J管，2 周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。采用組合式輸尿管軟鏡（德國鉑立）沿導(dǎo)絲上行至腎盂、腎盞，尋及結(jié)石后，根據(jù)結(jié)石所在位置使用365μm 或200μm 光纖，結(jié)石位于上中盞或腎盂者選用365μm 光纖，結(jié)石位于下盞者應(yīng)選用200 μm 光纖，使用鈥激光（美國科醫(yī)人，Powersuite 100 W）進(jìn)行碎石，根據(jù)結(jié)石硬度將功率設(shè)置為0.8～1.5J／15～30 Hz（20～45 W）。在總功率一定時(shí)，將鈥激光的參數(shù)設(shè)置為高頻率和低能量，盡量將結(jié)石“粉末化”（即結(jié)石碎片小于2 mm）。碎石時(shí)，采用50ml注射器進(jìn)行手工沖洗以保持視野清晰。碎石結(jié)束后，將輸尿管軟鏡對準(zhǔn)結(jié)石碎片，工作通道注水將部分結(jié)石碎片從輸尿管鞘中沖出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J 管和導(dǎo)尿管。術(shù)后第2～3 天復(fù)查KUB并拔除導(dǎo)尿管，4周后B超、CT 或KUB 復(fù) 查評估結(jié)石清除率，同時(shí)拔除雙J管，殘留結(jié)石≥3 mm為有意義的結(jié)石殘留［1］，需再次行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后4周后復(fù)查B超、KUB 或CT，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片＜3mm，且無臨床癥狀視為碎石成功。

2 結(jié)果

本組398例患者能一期順利插入硬鏡、放置輸尿管鞘并置入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡成功率為86.1%（398／462），64例無法留置輸尿管外鞘者在留置F6雙J管2周后，58例能成功放置外鞘并置入輸尿管軟鏡，另6例無法置入輸尿管外鞘者改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或體外沖擊波碎石治療?？傊苗R成功率為98.7%（456／462），456例成功置入輸尿管軟鏡中，4例因結(jié)石位于腎下盞且與腎盂夾角過小而無法尋及結(jié)石，5例腎下盞結(jié)石可尋及，但在插入200μm 光纖后，光纖無法達(dá)到結(jié)石所在位置而放棄治療。其余結(jié)石均行鈥激光碎石治療（96.8%，447／462）。在進(jìn)行碎石治療的447例患者中，5例患者分別于術(shù)后第2周或第3周出現(xiàn)患側(cè)腰痛不適和發(fā)熱，經(jīng)復(fù)查KUB 后發(fā)現(xiàn)結(jié)石粉末沿雙J管堆積于輸尿管中下段，形成“石街”，在拔出雙J管時(shí)，結(jié)石粉末部分被帶出，殘留結(jié)石粉末自行排出后腰痛消失，體溫恢復(fù)正常。所有患者均于術(shù)后第4周后復(fù)查B超、KUB或泌尿系CT 平掃提示碎石成功率為92.6%（414／447）。33例殘留結(jié)石≥3 mm 者，再次進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后，其中22例排凈結(jié)石，總的結(jié)石清除率為97.5%（436／447）。手術(shù)時(shí)間（從向輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲到留置導(dǎo)尿管）27～125（74.4±21.8）min，術(shù)后住院2～8天，平均3.5天。術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥，3例術(shù)后4～6h發(fā)生尿源性膿毒癥致感染性休克，經(jīng)對癥治療后3～5天痊愈。

3 討論

近年來，隨著輸尿管軟鏡及相關(guān)輔助設(shè)備的不斷改進(jìn)，使其成為治療腎結(jié)石的重要工具之一?，F(xiàn)有的臨床報(bào)道已經(jīng)證實(shí)了輸尿管軟鏡聯(lián)合激光治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、患者痛苦輕和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2，3］。但是由于結(jié)石在輸尿管軟鏡下被鈥激光粉碎后必須經(jīng)過輸尿管自行排出，如果結(jié)石碎片過大，將會(huì)導(dǎo)致“石街”形成，可能需要再次手術(shù)干預(yù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，輸尿管軟鏡碎石必須解決排石率低的問題。

2005年10月～2011年5月，我們在經(jīng)過近200例輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石后，提出了“粉末化碎石”的理論，即在術(shù)中將結(jié)石粉碎成＜2mm 碎片后沖出，以最大限度地降低結(jié)石排出過程中“石街”的發(fā)生率。自2011年6月以來，我們在“粉末化碎石”理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石，“石街”的發(fā)生率顯著降低。在447例患者中，僅有5例形成“石街”，而且這種“石街”與體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療所致的嵌頓性“石街”不同，其主要由2mm 以下的結(jié)石碎片堆積而成，在拔出雙J管時(shí)，結(jié)石碎片可以被部分帶出，殘留結(jié)石多能自行排出。如不能自行排出，可以在局麻下行輸尿管鏡取石，一般無需再次手術(shù)治療。

在術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，如果鈥激光單次脈沖能量＞1.5J，由于軸向沖擊力，常會(huì)使結(jié)石移位或碎裂為幾塊，這樣就需要重新需找結(jié)石而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，并且＞4mm 結(jié)石碎片殘留的概率會(huì)大大增加。而在總功率一定的條件下，鈥激光的能量設(shè)置越低（在保證能粉碎結(jié)石的前提下），頻率設(shè)置越高，結(jié)石碎片越小。術(shù)中，以200μm 光纖作為參照，一般需將結(jié)石碎片粉碎至光纖直徑的10 倍以下（即2 mm 以下）。術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置和大小來選擇不同粗細(xì)的光纖。當(dāng)結(jié)石位于腎盂或中上組腎盞時(shí)，軟鏡不需要作太大的彎曲即可尋及結(jié)石，此時(shí)可選擇365μm 光纖，以便于使用較大的功率快速擊碎碎石。而當(dāng)結(jié)石位于下盞時(shí)則應(yīng)選擇200μm的超軟光纖，以利于軟鏡作較大角度的彎曲，提高碎石成功率。碎石時(shí)，鈥激光的起始功率一般設(shè)置為20 W（能量設(shè)置為1J，頻率設(shè)置為20Hz），然后在術(shù)中根據(jù)結(jié)石的硬度和大小進(jìn)行調(diào)整。

碎石時(shí)，如結(jié)石周圍有空間，可采用“周邊削切法”碎石，即盡量從結(jié)石邊緣開始，避免直接從結(jié)石中央將結(jié)石擊碎成較大的碎塊，增加尋找結(jié)石所花費(fèi)的時(shí)間。如結(jié)石周圍無空間，則可以采用“中間鉆孔法”碎石，即將結(jié)石中間蠶食掏空后，再將周邊的“殼”粉碎成＜2mm 碎片，以免損傷腎盂黏膜造成出血，影響視野，增加手術(shù)難度。當(dāng)出現(xiàn)較多結(jié)石碎片時(shí)，應(yīng)當(dāng)先處理靠近腎盞頸口的碎石，否則如先對腎盞內(nèi)部的結(jié)石進(jìn)行處理，盞頸口附近的結(jié)石可能被灌注液沖入腎盂或其他腎盞，導(dǎo)致遺漏。鉑立輸尿管軟鏡的直徑為F8，Cook F14輸尿管鞘的內(nèi)徑為F12，在結(jié)石碎片較多時(shí)，將輸尿管軟鏡對準(zhǔn)碎石部位進(jìn)行沖洗，可以把結(jié)石碎片部分從輸尿管鞘中沖出，以提高結(jié)石的清除率和防止較大的結(jié)石碎片殘留，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)認(rèn)為直徑＜4 mm的結(jié)石碎片為臨床無意義殘石［4］，但Osman等［1］通過對75例患者術(shù)后超過12個(gè)月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有直徑＜3 mm的殘石碎片才能稱為真正意義上的“無意義殘石”，因?yàn)橹睆剑? mm的殘石不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石以之為中心生長、復(fù)發(fā)。這從另一個(gè)方面證實(shí)了“粉末化碎石”理論對于腎結(jié)石治療的重要意義。

綜上所述，“粉末化碎石”理論解決了輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石排石率低的問題，使輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以達(dá)到與PNL 相當(dāng)?shù)牡慕Y(jié)石清除率。由于輸尿管軟鏡兼顧微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，可望最終大部分取代PNL 等高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)式，開創(chuàng)腎結(jié)石微創(chuàng)治療的新時(shí)代。

［1］Osman Y，Harraz AM，El－Nahas AR，et al.Clinically insignificant residual fragments：an acceptable term in the computed tomography era？Urology，2013，81（4）：723－726.

［2］Seitz C，Desai M，Hacker A，et al.Incidence，prevention，and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol，2012，61（1）：146－158.

［3］程躍，嚴(yán)澤軍，馬建偉，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石46例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：29－31.

［4］那彥群，葉章群，孫光.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：275.