顏兵 孫圣坤 徐阿祥 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

2遼寧省丹東市中醫(yī)院泌尿外科

泌尿系統(tǒng)中腎上腺、腎、輸尿管屬腹膜外位器官，其手術(shù)?？赏ㄟ^后腹腔鏡方式進(jìn)行。胰腺主要位于后腹腔，與上尿路臟器關(guān)系密切，但后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胰腺功能的影響尚無(wú)研究報(bào)告。為明確后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胰腺功能的影響，我們連續(xù)收集了36例后腹腔鏡手術(shù)病例，比較術(shù)后血清淀粉酶的變化，分析其變化原因。

1 資料與方法

2013年3月～2013年4月期間，收集中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡手術(shù)的病例，由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。共36例，其中男25例，女11例，年齡43～73歲（平均58歲）。腎上腺瘤切除術(shù)8例，根治性腎切除術(shù)18例，腎、輸尿管切除術(shù)5例，腎囊腫術(shù)去頂減壓術(shù)5例。術(shù)后12小時(shí)檢測(cè)血清淀粉酶，對(duì)于淀粉酶升高的患者，術(shù)后3 天再次復(fù)查血清淀粉酶。

2 結(jié)果

共有7例（男5例，女2例）患者術(shù)后淀粉酶升高，發(fā)生率為19.4%，其中腎上腺切除術(shù)2例，根治性腎切除術(shù)4例，腎囊腫去頂減壓術(shù)1例。術(shù)后淀粉酶最高濃度150.9～441.7U／L（正常參考值0～150U／L），平均（232.4±115.5）U／L 。所有患者均無(wú)胰腺炎的臨床癥狀及體征，不需特殊處理，術(shù)后3天復(fù)查淀粉酶，均恢復(fù)至正常范圍。

3 討論

胰腺位于腹后壁，前為后腹膜，后緊鄰Gerota筋膜前層，胰體尾部橫過左側(cè)腎門。因此后腹腔手術(shù)容易對(duì)胰腺造成影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，左側(cè)腹腔鏡腎癌根治術(shù)及腎上腺腫瘤切除術(shù)，胰尾部損傷的發(fā)生率分別為2.1%和8.6%［1］。特別是腫瘤較大、與周圍組織粘連嚴(yán)重、游離范圍涉及胰腺上緣后方者容易造成胰腺血管損傷［2］。當(dāng)胰腺細(xì)胞損害時(shí)血淀粉酶會(huì)明顯升高。自發(fā)病起3～8h開始升高，12～24h達(dá)到高峰，2～5d降至正常。所以研究后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胰腺功能的影響可以通過監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后血淀粉酶的變化情況來(lái)實(shí)現(xiàn)。

本研究觀察到，左側(cè)后腹腔鏡手術(shù)19.4%患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶的一過性升高，分析原因主要有以下因素：①氣腹壓力的影響。研究證實(shí)，當(dāng)氣腹壓達(dá)到15mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)即可發(fā)生波動(dòng)［3］。氣腹壓力可使胰腺血管受壓，血流減少，組織缺血，對(duì)胰腺造成直接損傷。手術(shù)結(jié)束時(shí)解除氣腹，血流再通，胰腺組織血流再灌注發(fā)生一過性充血。在缺血缺氧的基礎(chǔ)上，氧自由基大量產(chǎn)生，發(fā)生再灌注損傷［4］。缺血再灌注損傷是急性胰腺炎病理過程中各種不同因素的共同通路，可明顯加重胰腺損傷［5］。②游離左側(cè)腎上腺及左側(cè)腎臟時(shí)對(duì)胰腺的牽拉、擠壓、止血等操作可造成胰腺周圍的迷走血管被夾閉。胰腺小葉內(nèi)動(dòng)脈及其分支之間無(wú)吻合支存在，屬終末動(dòng)脈，故胰腺組織對(duì)缺血缺氧極其敏感，造成胰腺組織不同程度的損害。使胰腺細(xì)胞內(nèi)酶類釋放入血。③氣腹壓力可造成組織對(duì)CO2吸收增加，下腔靜脈回流減少，同時(shí)由于對(duì)膈肌的壓迫，使通氣受限，導(dǎo)致CO2體內(nèi)蓄積，發(fā)生高碳酸血癥及酸中毒，血管活性物質(zhì)釋放，造成器官血流灌注不足，胰腺微循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)生胰腺細(xì)胞損害。④止血時(shí)對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的熱損傷［6］。⑤有些麻醉藥物如七氟烷，可造成患者心動(dòng)過緩、低血壓，可減少器官血流灌注，對(duì)器官功能有一定的影響［7］。

本研究所有病例均未直接損傷胰腺，淀粉酶的變化可以除外外科因素引起的胰腺損傷，因此在后腹腔鏡手術(shù)中具有一定的代表性，我們認(rèn)為：對(duì)于后腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)血淀粉酶一過性升高，若患者無(wú)臨床癥狀及體征，淀粉酶升高小于300U／L，可認(rèn)為是手術(shù)正常影響，是安全的，不需處理。

需要指出的是，本研究仍有一定的局限性。我們雖然對(duì)腹腔后入路手術(shù)的淀粉酶水平進(jìn)行了調(diào)查，但是觀察病例數(shù)較少，也無(wú)病例術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，因此術(shù)后淀粉酶上升到何種程度、維持多長(zhǎng)時(shí)間是安全的，尚無(wú)定論，對(duì)于界定術(shù)后急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步研究并在更大規(guī)模病例中進(jìn)行觀察。

［1］陳彤，劉大樂，肖克峰，等.泌尿外科腹腔鏡中胰腺損傷的處理.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（5）：77－79.

［2］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.

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［4］劉國(guó)禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，2003：1.

［5］吳林，帕爾哈提.缺血再灌注損傷與急性胰腺炎.世界華人消化雜志，2009，17（23）：2401－2403.

［6］張雪培，刁長(zhǎng)會(huì)，魏金星，等.腹腔鏡經(jīng)腹入路泌尿系手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理.臨床泌尿外科雜志，2009，24（5）：343－345.

［7］劉悅，劉志軍，王浩，等.七氟烷對(duì)心血管系統(tǒng)的影響.河北醫(yī)藥，2010，32（23）：3369－3370.