趙志健 賈建業(yè) 吳文起 鐘文 曾國(guó)華

1廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室510230廣州

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院泌尿外科

內(nèi)鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展使微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù) 并發(fā)癥逐漸減少，因此采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（MPCNL）和體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）處理嬰幼兒中等大小腎結(jié)石意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。2005年11月～2011年7月，我們采用這兩種治療方式處理3歲以下嬰幼兒腎結(jié)石46例，比較其療效、安全性，肯定了MPCNL的療效與優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究共46例，男32例，女14例，年齡7～36個(gè)月，平均（23.0±7.7）個(gè)月。左腎20例，右腎25例，1例雙腎結(jié)石。單純腎盂結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石、完全性結(jié)石分別為11、6、27、3例。術(shù)前有腎積水39側(cè)，其中輕度22側(cè)，中、重度17側(cè)。32例術(shù)前均行核素腎動(dòng)態(tài)檢查明確分腎功能，結(jié)石側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular Filtration Rate，GFR）為48.8（22.64～67.01）ml／min。所有患兒均經(jīng)B超、KUB初步診斷，經(jīng)IVU和CT確診，平均結(jié)石大?。?1.6±2.80）mm（15～31mm）。所有患兒無(wú)腎臟解剖畸形，結(jié)石排出通道無(wú)狹窄、梗阻等異常。術(shù)前均使用預(yù)防性抗生素。術(shù)前發(fā)熱或尿路感染7例，均用抗生素控制癥狀后再手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

MPCNL：截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管；留置尿管固定輸尿管外支架后改俯臥位，上腹部下墊枕使腰背成一平面使腎區(qū)抬高；逆行注射造影劑充盈腎集合系統(tǒng)，在C臂X線定位下，以18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞；穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，筋膜擴(kuò)張器自F8以2號(hào)遞增依次擴(kuò)張通道至F14或F16，留置F16的peelaway鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。引入F8～9.8輸尿管硬鏡（德國(guó)Wolf公司），氣壓彈道碎石器碎石，術(shù)中利用異物鉗鉗取配合灌注泵的脈沖水流沖洗出碎石。常規(guī)留置F5雙J管及腎造瘺管。術(shù)后次日復(fù)查KUB，有較多殘留結(jié)石者5d后行二期PCNL。本次患兒MPCNL均為單通道取石。

ESWL：采用德國(guó)Dornier Compact DeltaⅡ型碎石機(jī)。入室吸入七氟烷入睡；開(kāi)放靜脈后靜脈注射阿托品0.01mg／kg，咪達(dá)唑侖0.15～0.2mg／kg，丙泊酚2mg／kg；術(shù)中泵入丙泊酚10mg·kg-1·h-1。所有患兒取仰臥位治療；用自制胸帶（帆布襯透明包裝紙）保護(hù)肺部；用鉛皮防護(hù)外生殖器。采用超聲定位，沖擊次數(shù)300～1 800次，平均955.9次。工作電壓11～12kV，頻率60次／min。一次碎石療效評(píng)定在術(shù)后1周。如需2次ESWL，治療間隔不少于2周。

隨訪、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：B超或KUB、CT提示結(jié)石消失為無(wú)石。術(shù)后1、3個(gè)月各隨訪一次，以后每6個(gè)月隨訪一次。一般為術(shù)后1個(gè)月KUB，術(shù)后3個(gè)月CT檢查。盡可能的在隨訪中行一次核素腎動(dòng)態(tài)腎功能檢查。

2 結(jié)果

MPCNL治療組24例，男15例，女9例，平均（22.62±8.69）個(gè)月。其中1例雙腎結(jié)石。平均結(jié)石長(zhǎng)徑（21.44±3.50）（15～31）mm。術(shù)前全部腎積水，輕度13側(cè)，中、重度12側(cè)。平均手術(shù)時(shí)間（76.20±23.42）min，平均住院時(shí)間（14.13±5.80）（4～33）d，一期清除率84%（21／25），3例行二期MPCNL，1例殘留結(jié)石行保守觀察，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，總結(jié)石清除率為96%（24／25）。術(shù)后發(fā)熱4例（16%），經(jīng)靜脈抗生素滴注治愈。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低（8.54±4.40）g／L，無(wú)一例需要術(shù)中或術(shù)后輸血。

ESWL治療組22例，男17例，女5例，平均（23.50±6.64）個(gè)月。平均結(jié)石長(zhǎng)徑（21.73±1.70）mm。術(shù)前積水14側(cè)，輕度9側(cè)，中、重度5側(cè)。平均手術(shù)時(shí)間（15.93±6.19）min（5～30min），平均住院時(shí)間（6.64±2.28）（7～32）d。1次治愈率31.82%（7／22），11例（50%）行2次碎石，1例（4.45%）多發(fā)性右腎結(jié)石效果不明顯改成MPCNL，3例殘留結(jié)石行保守觀察治療。治療3個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除率為86.3%（19／22）。10例（45.5%）出現(xiàn)至少一種并發(fā)癥，發(fā)熱3例、嚴(yán)重血尿2天3例、石街3例、腰痛3例并發(fā)癥。

兩組資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，年齡、性別、結(jié)石大小、腎積水情況、術(shù)前肌酐、GFR均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。MPCNL組并發(fā)癥及重復(fù)治療率均較ESWL組低，結(jié)石清除率高，但平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)（表2）。MPCNL組患者術(shù)后血清肌酐和GFR均改善（P＜0.05），而ESWL組保持相對(duì)穩(wěn)定（P＞0.05）（表3）。兩組平均隨訪（22.17±16.16）（4～60）個(gè)月和（21.73±6.47）（7～32）個(gè)月，結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為8.33%（2／24）和10.52%（2／19）（P＞0.05）。

表1 MPCNL與ESWL組術(shù)前一般資料比較

表2 MPCNL與ESWL組相關(guān)指標(biāo)比較

表3 手術(shù)前后兩組腎功能指標(biāo)的變化

3 討論

目前一般認(rèn)為小兒尿路結(jié)石形成時(shí)間短、結(jié)構(gòu)疏松，且小兒身體組織較薄，因此沖擊波能在小兒體內(nèi)衰減較少，易于ESWL，同時(shí)小兒輸尿管較成人短且更有彈性和舒張性能，使結(jié)石碎塊易于排出，提高碎石效率[1]。有成功報(bào)道ESWL用于治療小兒鹿角形結(jié)石、下盞結(jié)石、直徑高達(dá)20～30mm的結(jié)石[2～3]。直徑不超過(guò)15mm非復(fù)雜腎及近端輸尿管結(jié)石的首選ESWL治療已無(wú)疑義，對(duì)于嬰幼兒直徑20mm左右的腎結(jié)石處理，采用ESWL或MPCNL尚無(wú)定論。

ESWL單一治療小兒腎結(jié)石短期結(jié)石清除率為61%～100%，長(zhǎng)期清除率為57%～92%[1]。也有報(bào)道大結(jié)石（20～30mm）、鹿角形結(jié)石、下盞結(jié)石的清除率分別95%[2]、73%[1]、61% ～92%[1～3]。且ESWL具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但高的碎石成功率往往需要多次重復(fù)碎石（20%～53.9%）[1]。本研究同樣證明直徑大于20mm結(jié)石一次碎石后成功率低（31.82%），重復(fù)治療率高（50%）。影響ESWL的臨床效果的因素有：結(jié)石到皮膚的距離，結(jié)石CT密度值，結(jié)石成分、大小及與腎盂腎盞的解剖關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)重度積水嚴(yán)重影響碎石效率（5例重度積水患者全部接受再次治療）。ESWL最常見(jiàn)并發(fā)癥主要有血尿、石街、輸尿管梗阻、尿路感染合并或無(wú)合并發(fā)熱。本組患者術(shù)后均患側(cè)臥床2天，多飲水，預(yù)防石屑快速移動(dòng)形成石街。過(guò)去認(rèn)為結(jié)石直徑大于15mm需放置內(nèi)支架。McLorie等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前放置支架明顯降低結(jié)石清除率（22%:74%）[4]。本組所有患者術(shù)前均未常規(guī)放置雙J管，效果良好，石街發(fā)生率僅13.63%。輕度血尿一般無(wú)需處理，1～2天即可消失，重度血尿給予10%葡萄糖加入蛇毒血凝酶1U靜脈點(diǎn)滴治療1天好轉(zhuǎn)。

PCNL治療學(xué)齡前小兒各種腎結(jié)石療效肯定，結(jié)石清除率69.5%～95%[5～8]。Guven等認(rèn)為小兒和成人器械的PCNL、同時(shí)雙側(cè)PCNL、無(wú)管化PCNL均可以安全有效地處理嬰幼兒腎結(jié)石[5]。Bilen等證明使用F26或F20的通道比使用F14明顯增加輸血率，結(jié)石清除率并未增加，且使用F14的通道取石并未增加手術(shù)時(shí)間[6]。Manohar等發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降與多通道相關(guān)，但和通道大小無(wú)關(guān)[7]。而另一研究則發(fā)現(xiàn)小于7歲兒童使用成人器械擴(kuò)張到F24會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥[8]。本組患者均小于3歲，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石效果理想，建立取石通道大小F14或 F16，使用 F8／9.8硬性輸尿管鏡取石，一期結(jié)石取凈率為84%，二期結(jié)石取凈率達(dá)到96%，僅4例（16%）術(shù)后發(fā)熱，無(wú)一例輸血。

相比成人，嬰幼兒MPCNL應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①小兒腎臟集合系統(tǒng)小、腎臟活動(dòng)度大，操作技術(shù)要求高，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施；②F5輸尿管導(dǎo)管能夠順利進(jìn)入大多數(shù)小兒輸尿管，插入深度在15 cm左右，具體參考小兒輸尿管長(zhǎng)度計(jì)算公式：輸尿管長(zhǎng)度＝0.125×身長(zhǎng)（cm）＋0.5cm；③為避免損傷血管以及撕裂腎盞，穿刺部位強(qiáng)調(diào)經(jīng)腎盞穹窿部進(jìn)入，禁止經(jīng)過(guò)腎盞盞頸穿刺；④小兒皮膚及腎周脂肪層薄，且腎臟處于發(fā)育中，腎實(shí)質(zhì)厚度較成人要薄，經(jīng)皮腎穿刺深度一般在5cm左右。擴(kuò)張時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)張深度，可持續(xù)或間歇X線透視監(jiān)視了解擴(kuò)張器的深度，避免擴(kuò)張過(guò)深穿破腎臟集合系統(tǒng)甚至貫穿對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)，引起大出血；⑤腔內(nèi)灌注在小兒MPCNL術(shù)中需要格外注意，大量的灌注液可能引起以下三方面問(wèn)題：腎盂內(nèi)壓升高引起反流，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后發(fā)熱，嚴(yán)重者甚至感染性休克；熱量丟失，導(dǎo)致低體溫；液體吸收，電解質(zhì)紊亂；⑥嚴(yán)格控制灌注泵的脈沖水壓，建議為成人用量的1／3。筆者曾研究證實(shí)術(shù)后發(fā)熱與感染性結(jié)石，通道大小、術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓≥20 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）、腎盂內(nèi)壓≥30 mm Hg時(shí)間相關(guān)，術(shù)中腎盂內(nèi)壓≥30mm Hg狀態(tài)持續(xù)50s以上者術(shù)后發(fā)熱率發(fā)生顯著增高[9]；⑦對(duì)于小兒，需要注意的是留置內(nèi)支架需要到位，尤其是膀胱端，如果在輸尿管中下段未進(jìn)入膀胱，術(shù)后復(fù)診拔除內(nèi)支架時(shí)將較為困難。因此，術(shù)中應(yīng)床邊X光透視明確內(nèi)支架管放置到位。

總的來(lái)說(shuō)，通過(guò)對(duì)結(jié)石清除率、重復(fù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等因素的比較，我們認(rèn)為ES-WL和MPCNL均可作為3歲以下嬰幼兒20mm左右腎結(jié)石有效處理方式。相比ESWL，MPCNL治療小于3歲嬰幼兒20mm以上腎結(jié)石結(jié)石清除率高，重復(fù)治療率低，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可成為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者首選治療方式之一。

[1]D＇Addessi A，Bongiovanni L，Sasso F，et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy in pediatrics.J Endourol，2008，22（1）：1-12.

[2]Ather MH，Noor MA.Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy？Urology，2003，61（1）：212-215.

[3]Hammad FT，Kaya M，Kazim E.Pediatric extracorporeal shockwave lithotripsy its efficiency at various locations in the upper tract.J Endourol，2009，23（2）：229-235.

[4]McLorie GA，Pugach J，Pode D，et al.Safety and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants.Can J Urol，2003，10（6）：2051-2055.

[5]Guven S，Istanbulluoglu O，Ozturk A，et al.Percutaneous nephrolithotomy is highly efficient and safe in infants and children under 3years of age.Urol Int，2010，85（4）：455-460.

[6]Bilen CY，Ko?ak B，Kitirci G，et al.Percutaneous nephrolithotomy in children lessons learned in 5years at a single institution.J Urol，2007，177（5）：1867-1871.

[7]Manohar T，Ganpule AP，Shrivastav P，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal calculi and staghorn stones in children less than 5years of age.J Endourol，2006，20（8）：547-551.

[8]Gunes A，Yahya Ugras M，Yilmaz U，et al.Percutaneous nephrolithotomy for pediatric stone disease--our experience with adult-sized equipment.Scand J Urol Nephrol，2003，37（6）：477-481.

[9]鐘文，曾國(guó)華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：668-671.