賈卓敏 艾星 關(guān)亞偉 高峰 孫鳳嶺 臧桐

1北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科100700北京

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起腎后性腎功能損害的常見疾病，常見原因有輸尿管高位連接、異位血管壓迫及先天發(fā)育異常等，可伴有中、重度腎積水及腎盂結(jié)石。腎盂輸尿管連接部離斷吻合術(shù)是治療UPJO的主要方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腔內(nèi)吻合技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，筆者2009年2月～2012年7月共行經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)34例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共34例，其中男18例，女16例，年齡17～44歲，平均31歲。左側(cè)19例，右側(cè)15例，29例患者有間斷腰痛及腰酸脹病史，15例為體檢發(fā)現(xiàn)，其中3例伴有腎盂結(jié)石，9例術(shù)前有發(fā)熱，術(shù)前經(jīng)超聲、泌尿系CT、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影學(xué)等檢查證實(shí)腎盂重度積水19例，中度積水15例，術(shù)前尿常規(guī)見白細(xì)胞陽性的患者術(shù)前常規(guī)給予抗感染對(duì)癥治療。

1.2 手術(shù)方法

全麻，患者取健側(cè)臥位，傾斜70°。常規(guī)建立三個(gè)穿刺通道，于臍緣1cm處切開10mm切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓力在15mm Hg（1.995 kPa），刺入10mm套管，置入腹腔鏡，直視下分別于劍突與臍連線中點(diǎn)，平臍腹直肌旁分別置入10 mm套管，建立器械操作通道。腹腔鏡下先沿結(jié)腸旁溝縱行切開后腹膜，將結(jié)腸推向?qū)?cè)，可見增大擴(kuò)張的腎盂，沿?cái)U(kuò)張腎盂周邊游離腎盂輸尿管連接部，充分松解狹窄段周邊粘連組織，明確狹窄部位及原因。根據(jù)擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂成喇叭口狀，保留腎盂內(nèi)側(cè)部分不離斷，仍與輸尿管相連，向下縱行劈開輸尿管外側(cè)直至狹窄段遠(yuǎn)端約0.5～1.5cm，用4-0可吸收線將腎盂口外側(cè)下角與輸尿管剪開處最低位縫合固定在一起，在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5cm處離斷并去除狹窄段輸尿管，并進(jìn)一步完成腎盂裁剪。首先連續(xù)縫合吻合口后壁，放置雙J輸尿管導(dǎo)管，再間斷吻合前壁，連續(xù)縫合剩余的腎盂上部開口，降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無活動(dòng)性出血，經(jīng)腹直肌旁套管針留置腹腔引流管一根，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，保持引流管引流通暢，腹腔引流管一般于術(shù)后5～7d無引流液后拔除，尿管于術(shù)后7d拔除，雙J管留置術(shù)后3個(gè)月于膀胱鏡下拔除。分別于術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月、1年行腎臟超聲、腎動(dòng)態(tài)顯像及泌尿系CT等檢查。

2 結(jié)果

34例手術(shù)均在腹腔鏡技術(shù)下完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)中見異位血管壓迫5例，原發(fā)腎盂輸尿管連接部狹窄27例，原發(fā)腎盂輸尿管交界處息肉2例。手術(shù)時(shí)間105～195min，平均114min；術(shù)中出血量20～50ml，平均34.7ml。1例患者出現(xiàn)術(shù)后漏尿，急診探查行吻合口修補(bǔ)后未再漏尿。腸道功能恢復(fù)時(shí)間1～2d，腹腔引流管于5～7d時(shí)拔除，尿管留置于術(shù)后7d，術(shù)后住院5～7d，平均6.5 d。術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪8～48個(gè)月，術(shù)后每3～6個(gè)月均行腎臟超聲檢查，其中腎臟積水消失者9例，腎積水減輕者13例，腎積水未進(jìn)行加重者11例。術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)腎盂輸尿管連接部狹窄1例，經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)切開后好轉(zhuǎn)。手術(shù)成功率97.0%。

3 討論

UPJO是腎后性梗阻導(dǎo)致腎功能損傷的常見原因，解除腎盂出口梗阻，從而最大限度地恢復(fù)腎臟功能和維持腎臟的生長(zhǎng)發(fā)育是手術(shù)治療的主要目的。離斷性腎盂成形術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛，術(shù)后效果較好的手術(shù)方法，是UPJO治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其適應(yīng)于腔內(nèi)梗阻、腔外壓迫、高位連接等各種類型的UPJO病例，總成功率為90%～99%[1]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，離斷性腎盂成形術(shù)在開放性手術(shù)的基礎(chǔ)上已經(jīng)發(fā)展形成了腹腔鏡途徑及機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)等多種方式，而且因?yàn)楦骨荤R腎盂成形術(shù)相比開放手術(shù)有較小的創(chuàng)傷及較快的恢復(fù)，相比內(nèi)窺鏡內(nèi)切開具有較高的成功率，已經(jīng)成為腎盂成形術(shù)的首選[2]。李宏召等[3]通過比較后腹腔鏡與開放離斷腎盂成形術(shù)的臨床效果后認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后恢復(fù)方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，在手術(shù)效果方面可與開放手術(shù)相媲美，但手術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。Herndon等[4]亦通過比較開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)后認(rèn)為，UPJO的腹腔鏡手術(shù)治療可以達(dá)到開放手術(shù)的療效，但需要較長(zhǎng)時(shí)間及較專業(yè)的腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)。Sivaraman等[5]及范正超等[6]通過比較機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)及后腹腔鏡腎盂成形術(shù)發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后療效相當(dāng)，更加肯定了微創(chuàng)技術(shù)在腎盂輸尿管連接部梗阻疾病中治療的價(jià)值。

考慮到后腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)空間小，在腎盂轉(zhuǎn)位不良等腎盂輸尿管吻合有較多困難的情況下，我們對(duì)部分UPJO患者采用經(jīng)腹腔途徑的離斷性腎盂成形術(shù)，通過總結(jié)我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔途徑具有操作空間大、視野清楚、利于吻合口腔鏡下吻合及放置雙J管等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)效果、手術(shù)成功率與開放手術(shù)相近，Zhu等[7]通過比較經(jīng)腹腔途徑與后腹腔途徑行腎盂成形術(shù)的學(xué)習(xí)曲線比較認(rèn)為，年輕醫(yī)生亦可先從經(jīng)腹腔途徑開始，而高年資醫(yī)生采用兩種手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線無明顯區(qū)別。

通過34例手術(shù)操作，我們有如下經(jīng)驗(yàn)：①腹膜后腔的暴露，在肝臟或脾臟下方剪開側(cè)腹膜，下端因達(dá)到腎臟下極及近端輸尿管，牽開腸道后再行切開Gerota筋膜。②充分游離腎盂、輸尿管及狹窄處，游離過程中注意保護(hù)異位血管，因?yàn)楣芮煌鈮浩茸畛Ｒ娫驗(yàn)閬碜怨?yīng)腎下極的迷走血管或副血管，不輕易切斷。③重建手術(shù)，腎盂瓣的裁剪及吻合需要術(shù)者巧妙的設(shè)計(jì)，盡可能降低鏡下縫合的難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在裁剪腎盂時(shí)刻注意保持腎盂輸尿管暫時(shí)不完全離斷，待腎盂瓣下角與輸尿管劈開之最低處吻合后，再完成腎盂裁剪并離斷狹窄段輸尿管。這樣就可避免吻合時(shí)輸尿管發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭曲。吻合口后壁采用連續(xù)縫合，如能行鎖邊縫合，則可防止吻合口過松而出現(xiàn)尿漏或過緊出現(xiàn)吻合口狹窄等情況，利于術(shù)后恢復(fù)。④吻合口的設(shè)計(jì)及縫合，盡量使吻合口長(zhǎng)軸與腎臟的縱軸相平行，這樣既可以使吻合口美觀亦可降低吻合難度，減少術(shù)后漏尿風(fēng)險(xiǎn)。⑤術(shù)中我們根據(jù)腎積水的程度，適度裁剪集合后再行吻合輸尿管，術(shù)后復(fù)查時(shí)部分病例提示腎積水減輕甚至消失，增加了患者對(duì)于疾病治療的滿意度。⑥良好的腹腔鏡縫合技術(shù)是腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)，年輕醫(yī)生可通過模擬培訓(xùn)等方法掌握縫合技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

患者術(shù)后漏尿是術(shù)后較常見的近期并發(fā)癥。本組患者中有1例出現(xiàn)術(shù)后漏尿，因經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，尿液可導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，患者出現(xiàn)腹痛，反跳痛等腹膜刺激征及發(fā)熱等癥狀，急診行剖腹探查后發(fā)現(xiàn)吻合口縫線松開，重新縫合緊固吻合口后沖洗腹腔，患者術(shù)后恢復(fù)較好。相比經(jīng)后腹腔手術(shù)途徑，經(jīng)腹腔途徑一旦發(fā)生漏尿，需根據(jù)漏尿量盡早行再次手術(shù)探查。對(duì)于腎盂成形術(shù)后患者的的定期復(fù)查及隨訪尤為重要，我們要求患者每3～6個(gè)月行泌尿系超聲檢查，了解術(shù)后恢復(fù)情況，及早發(fā)現(xiàn)再狹窄病例，本組1例患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水有所加重，行逆行造影后發(fā)現(xiàn)吻合口處有狹窄，行輸尿管鏡內(nèi)切開治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腹腔鏡腎盂成形術(shù)已逐漸成為UPJO治療的首要選擇，而經(jīng)腹腔腹腔鏡腎盂成形術(shù)具有操作空間寬闊，腎盂、輸尿管暴露滿意，解剖清晰，手術(shù)操作更精細(xì)，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，取得較好的手術(shù)效果，而且具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因此我們認(rèn)為經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)安全有效，值得廣泛推廣使用。

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