侯真明

山西省呂梁市人民醫(yī)院胸外科 033000

治療胸腔積液的傳統(tǒng)方法為常規(guī)閉式引流法和胸腔穿刺法。這兩種方法雖然能夠取得一定的臨床療效，但胸腔穿刺法需要反復(fù)多次進(jìn)行，會給患者帶來巨大的身體創(chuàng)傷和痛苦，而且治療后的并發(fā)癥較多，長時間治療患者難以接受;常規(guī)胸腔閉式引流時采用的橡膠管由于管徑較粗，彈性較差，經(jīng)常頂壓胸部臟器，所以胸膜刺激癥狀明顯，拔除引流管后引流口出現(xiàn)滲液等不良反應(yīng)［1］。我院使用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流治療胸腔積液取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

臨床資料:選取我院2011年5月～2013年5月收治的156例胸腔積液患者，所有患者入院時均出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、局部叩診出現(xiàn)濁音、氣管向健側(cè)移位等明顯臨床癥狀和體征，且所有患者均經(jīng)胸部X線片、B超或CT診斷為中、大量胸腔積液。其中男性患者90例，女性患者66例，年齡為18～75歲，平均年齡為(51.2±2.5)歲;所有患者的胸水性質(zhì)按病因分為結(jié)核性胸水65例，肝硬化胸水28例，慢性心力衰竭所致胸水15例，胸膜惡性腫瘤性胸水25例，外傷和醫(yī)源性損傷所致胸水23例;單側(cè)胸水患者65例，雙側(cè)胸水患者91例。將156例患者隨機(jī)分為觀察組86例和對照組70例，觀察組使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行引流，對照組患者采用胸腔穿刺進(jìn)行治療。兩組患者在性別、年齡、胸腔積液性質(zhì)和單雙側(cè)積液等方面無顯著差異(P＞0.05)。方法:①觀察組:觀察組采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流。操作流程:患者取半臥位或坐位，根據(jù)積液量多少選取合適的穿刺點(diǎn)，一般穿刺點(diǎn)常選在腋后線第6～8肋間隙處。引流前要做好嚴(yán)格的消毒工作，引流皮膚處使用碘酊和75%酒精消毒，鋪上消毒洞巾后，用麻醉藥對患者進(jìn)行局部麻醉，然后用穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行胸腔穿刺，當(dāng)回吸時有胸腔積液說明操作成功，然后將特制的導(dǎo)引鋼絲經(jīng)針芯導(dǎo)入胸腔內(nèi)(一般導(dǎo)入胸腔內(nèi)的長度為8～12cm)，緩慢地將穿刺針拔出，經(jīng)選定好的中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入胸腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，將中心靜脈導(dǎo)管妥善固定在胸壁的適當(dāng)位置，用紗布在外面包扎后注明日期以及導(dǎo)管的規(guī)格，最后將引流袋接在導(dǎo)管的最末端。根據(jù)患者的病情以及耐受情況決定每天的排液量和引流次數(shù)，但每天的引流量不能超過1500ml，根據(jù)患者的積液性質(zhì)可以通過引流管做適當(dāng)?shù)闹委?，例如癌性胸水在引流后可以?jīng)過導(dǎo)管注入化療藥物，結(jié)核性胸腔積液注入鏈激酶防止胸膜黏連，膿胸患者可以注入生理鹽水進(jìn)行清洗。抽液2周后觀察患者的治療效果。②對照組:對照組根據(jù)患者及家屬的意愿選用胸腔穿刺法進(jìn)行治療。操作方法:首先使用B超對患者進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，一般選擇在腋后線第6～8肋間隙處。常規(guī)皮膚消毒和鋪消毒洞巾后，應(yīng)用適量規(guī)格的粗針頭從穿刺點(diǎn)進(jìn)行胸腔穿刺，然后用注射器抽取胸腔內(nèi)的積液，首次抽液不能超過700ml，以后每次抽取的液體量控制在1000ml以內(nèi)以防止胸腔的壓力急驟下降發(fā)生復(fù)張后肺水腫或心力衰竭等不良反應(yīng)，根據(jù)患者的病情每周抽液2～3次。抽液2周后觀察患者的治療效果。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過2周的治療后對兩組臨床療效進(jìn)行評定。①顯效:患者呼吸困難和咳嗽明顯減輕，叩診時濁音消失或明顯減輕，經(jīng)過B超檢查患者胸腔積液消失，胸膜未出現(xiàn)黏連肥厚。②有效:患者呼吸困難和咳嗽等臨床表現(xiàn)較治療前稍有減輕，叩診時濁音界縮小和減輕，經(jīng)過B超檢查患者胸腔積液消失，但存在胸膜肥厚和黏連。③無效:上述臨床癥狀和體征無明顯變化甚至加重，經(jīng)過B超檢查胸腔積液未完全消失，已經(jīng)形成包裹性積液或胸腔積液消失后又重新出現(xiàn)。

觀察指標(biāo):治療期間密切觀察患者不良反應(yīng)以及心肝腎的功能情況，治療后用B超觀察患者的積液量。

統(tǒng)計學(xué)處理:所得的數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，兩組間的臨床療效比較和不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療后兩組患者的臨床療效:經(jīng)過2周治療后，86例觀察組患者顯效43例，有效36例，無效7例，治療的總有效率為91.9%;70例對照組患者顯效30例，有效25例，無效15例，治療總有效率為78.6%。觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.63，P＜0.05)。提示中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流治療胸腔積液的療效明顯優(yōu)于胸腔穿刺治療胸腔積液的臨床療效。

治療期間兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的比較:治療期間觀察組出現(xiàn)氣胸3例，胸膜反應(yīng)2例，胸膜黏連3例，繼發(fā)感染2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為11.6%;對照組出現(xiàn)氣胸5例，胸膜反應(yīng)4例，胸膜黏連2例，繼發(fā)性感染5例，胸腔出血3例，并發(fā)癥的發(fā)生率為27.1%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.14，P＜0.05)。提示中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流治療胸腔積液的療效明顯優(yōu)于胸腔穿刺治療胸腔積液的臨床療效。

治療期間不良反應(yīng)及心肝腎的功能情況:治療時兩組患者有3例出現(xiàn)頭暈，2例出現(xiàn)暈針，經(jīng)過處理后癥狀均消失，患者無心肝腎等功能異常。

討論

傳統(tǒng)的胸腔穿刺限于人體的承受能力，每次抽液量較少，每周僅能抽取2～3次，所以臨床治療時間較長。由于間隔抽液時間較長，體內(nèi)積液長期積累而出現(xiàn)胸膜肥厚和黏連等并發(fā)癥，特別是癌性積液產(chǎn)生的速度較快，大量的積液會加重患者的臨床癥狀;穿刺抽液如果抽液不當(dāng)還會造成氣胸、肺水腫和循環(huán)衰竭等一系列的并發(fā)癥。使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流主要有以下優(yōu)點(diǎn):①胸腔穿刺能一次性完成，對神經(jīng)和肌肉組織的損傷較小，減輕患者的痛苦［2］。②中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，不易損傷肺臟，能夠減少氣胸的發(fā)生，由于患者的傷口較小，所以還能減少繼發(fā)性感染發(fā)生的機(jī)會。③留置中心靜脈導(dǎo)管能夠?qū)颊哌M(jìn)行胸腔內(nèi)給藥治療，提高臨床上的治療效果。

綜上論述，中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療胸腔積液的效果明顯，值得臨床推廣使用。

1 李樹滿.用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流105例報告［J］.天津醫(yī)藥，2006，34(6):425.

2 王旭升.胸腔閉式引流治療胸腔積液482例療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(20):3469-3471.